早产儿“七”关

早产儿联盟 发表了文章 • 0 个评论 • 4 次浏览 • 1 天前 • 来自相关话题

作者:杨波 主任医师 长沙市第四医院 儿科
 
早产儿:任何胎龄小于37周的新生儿。
 
引起早产的原因:胎膜早破,低社会经济状况,不恰当的围产期保健,营养不良,受教育程度低,未婚状态及突然发生且尚未治疗的疾病或感染.其他危险因素包括母亲未治疗的细菌性阴道炎和既往早产史.早产儿大多数并发症和器官及系统的功能不成熟有关。

呼吸关:肺表面活性物质产生的量通常不能满足防止肺泡塌陷和肺膨胀不全,这将导致呼吸窘迫综合征. 呼吸窘迫综合征(RDS)几乎都发生在37孕周前出生的新生儿,胎龄越小,发生机会越大。表现:呼吸增快、困难,呼吸呻吟常在生后立即或数小时内发生,鼻翼扇动。脑干呼吸中枢的不成熟可导致呼吸暂停发作。

出血关:在早产儿脑室周围胚胎发生层易发生出血,可进入脑室(脑室内出血).脑室周围白质梗死(脑室周围白质软化)也许由几种尚不完全明确的原因引起.低血压,脑血流灌注不足或血压不稳定,血压突然上升(如静脉内快速注射液体或胶体)可造成脑梗死或出血. 大脑内或大脑周围出血对早产儿是一种致命的威胁。肺出血、胃肠道出血。   

感染关:败血症或脑膜炎在早产儿中的发生率几乎是足月儿的4倍.皮肤薄破损以及早产儿血清免疫球蛋白水平明显低下,导致感染的可能性增加.早产儿是唯一易患坏死性小肠结肠炎。表现:腹胀,呕吐,血便。

体温关:早产儿体表面积与身体容积之比较大,因此当暴露在低于中性温度的环境时,将迅速丧失热量并难以维持正常体温.

喂养关:早产儿胃容量很小,吸吮和吞咽反射不成熟,妨碍了经口或鼻饲管的充足喂养,并造成呼吸道吸入的危险.小的早产儿可用经鼻或口饲管喂养.在非常小的或危重的早产儿,通过外周静脉输注,经皮或外科手术放置导管给予全肠道外高营养以提供足够的营养.

低血糖关:低血糖症常发生于出生时糖原储备不足或继发于高胰岛素血症,由于极低出生体重早产儿的糖原储备不足,除非他们接受维持性的外源性葡萄糖输注,否则易发生低血糖症.由于胎盘功能不足而导致宫内营养不良(表现为小于胎龄儿)的新生儿,也缺乏糖原储备,如果持续存在围产期窒息缺氧,他们所有的糖原储备将在无氧酵解中被迅速消耗,糖原储备不足的新生儿在生后最初几日的任何时间可发生低血糖症,尤其是喂养时间间隔延长或摄入营养素不足的新生儿.

黄疸关:早产儿比足月儿更经常地发生高胆红素血症.小的,患病的早产儿即使血清胆红素低于10mg/dl(170μmol/L)也会发生核黄疸.早产儿的高胆红素水平,部分应归结于肝脏排泄机制未发育成熟,包括从血浆中摄取胆红素缺陷,肝细胞内生成结合胆红素的葡萄糖醛酸酯能力不足,以及将胆红素排泄到胆管内的能力不足.肠蠕动减少使胆红素葡萄糖醛酸酯在肠腔内被肠腔内酶β-葡萄糖醛酸苷酶转化成未结合胆红素,由此增加游离胆红素的重吸收(胆红素的肠肝循环).相反,早期喂养增加肠蠕动,从而减少了胆红素的重吸收,因此能明显地降低生理性黄疸的发生率和严重程度.在罕见情况下,脐带夹住过迟导致大量红细胞输入,红细胞破坏和胆红素产生的增加,能明显增加产生高胆红素血症的危险。(来源:好大夫在线) 查看全部
作者:杨波 主任医师 长沙市第四医院 儿科
 
早产儿:任何胎龄小于37周的新生儿。
 
引起早产的原因:胎膜早破,低社会经济状况,不恰当的围产期保健,营养不良,受教育程度低,未婚状态及突然发生且尚未治疗的疾病或感染.其他危险因素包括母亲未治疗的细菌性阴道炎和既往早产史.早产儿大多数并发症和器官及系统的功能不成熟有关。

呼吸关:肺表面活性物质产生的量通常不能满足防止肺泡塌陷和肺膨胀不全,这将导致呼吸窘迫综合征. 呼吸窘迫综合征(RDS)几乎都发生在37孕周前出生的新生儿,胎龄越小,发生机会越大。表现:呼吸增快、困难,呼吸呻吟常在生后立即或数小时内发生,鼻翼扇动。脑干呼吸中枢的不成熟可导致呼吸暂停发作。

出血关:在早产儿脑室周围胚胎发生层易发生出血,可进入脑室(脑室内出血).脑室周围白质梗死(脑室周围白质软化)也许由几种尚不完全明确的原因引起.低血压,脑血流灌注不足或血压不稳定,血压突然上升(如静脉内快速注射液体或胶体)可造成脑梗死或出血. 大脑内或大脑周围出血对早产儿是一种致命的威胁。肺出血、胃肠道出血。   

感染关:败血症或脑膜炎在早产儿中的发生率几乎是足月儿的4倍.皮肤薄破损以及早产儿血清免疫球蛋白水平明显低下,导致感染的可能性增加.早产儿是唯一易患坏死性小肠结肠炎。表现:腹胀,呕吐,血便。

体温关:早产儿体表面积与身体容积之比较大,因此当暴露在低于中性温度的环境时,将迅速丧失热量并难以维持正常体温.

喂养关:早产儿胃容量很小,吸吮和吞咽反射不成熟,妨碍了经口或鼻饲管的充足喂养,并造成呼吸道吸入的危险.小的早产儿可用经鼻或口饲管喂养.在非常小的或危重的早产儿,通过外周静脉输注,经皮或外科手术放置导管给予全肠道外高营养以提供足够的营养.

低血糖关:低血糖症常发生于出生时糖原储备不足或继发于高胰岛素血症,由于极低出生体重早产儿的糖原储备不足,除非他们接受维持性的外源性葡萄糖输注,否则易发生低血糖症.由于胎盘功能不足而导致宫内营养不良(表现为小于胎龄儿)的新生儿,也缺乏糖原储备,如果持续存在围产期窒息缺氧,他们所有的糖原储备将在无氧酵解中被迅速消耗,糖原储备不足的新生儿在生后最初几日的任何时间可发生低血糖症,尤其是喂养时间间隔延长或摄入营养素不足的新生儿.

黄疸关:早产儿比足月儿更经常地发生高胆红素血症.小的,患病的早产儿即使血清胆红素低于10mg/dl(170μmol/L)也会发生核黄疸.早产儿的高胆红素水平,部分应归结于肝脏排泄机制未发育成熟,包括从血浆中摄取胆红素缺陷,肝细胞内生成结合胆红素的葡萄糖醛酸酯能力不足,以及将胆红素排泄到胆管内的能力不足.肠蠕动减少使胆红素葡萄糖醛酸酯在肠腔内被肠腔内酶β-葡萄糖醛酸苷酶转化成未结合胆红素,由此增加游离胆红素的重吸收(胆红素的肠肝循环).相反,早期喂养增加肠蠕动,从而减少了胆红素的重吸收,因此能明显地降低生理性黄疸的发生率和严重程度.在罕见情况下,脐带夹住过迟导致大量红细胞输入,红细胞破坏和胆红素产生的增加,能明显增加产生高胆红素血症的危险。(来源:好大夫在线)

早产儿视网膜病变

早产儿联盟 发表了文章 • 0 个评论 • 6 次浏览 • 1 天前 • 来自相关话题

作者:陈松 主任医师 教授 天津市眼科医院 玻璃体视网膜治疗中心
 
正常眼睛是一个球形结构,眼球壁的最内层为视网膜,也就是我们看到物体的感光层。足月分娩的新生儿,一般在妈妈怀孕后38周出生,此时眼睛内各种结构已基本发育成熟。
 
早产儿则不然,他们的视网膜血管容易出现病变,即在玻璃体内异常增殖。这种异常结构一方面阻止了光线到达视网膜,影响了玻璃体的透明度;另一方面,增殖组织会牵拉视网膜,引起视网膜的脱离,导致患儿失明。这种病多发生于早产儿、低体重儿和有吸氧史的新生儿,这也是引起新生儿致盲的重要原因之一。
 
吸氧也是危险因素之一。为了抢救早产儿的生命,氧气必须使用。氧气本身是并没有毒性的,主要是新生儿身体对高浓度氧气的过度反应。新生儿身体发育不完善,缺氧、低氧时,视网膜血管会像藤蔓一样向四周生长。当外界给予充足的氧气时,血管就“懒”得生长。
 
一旦停氧,视网膜血管则过度增生,导致视网膜增殖性病变而失明。凡早产儿(孕周小于36周)或低出生体重儿(出生体重小于2000克)都要进行早产儿视网膜病变筛查。
 
筛查时间为:若出生孕周大于32周者,出生后即进行首次筛查;若出生孕周小于32周者,到矫正胎龄32周后(矫正胎龄=孕周+出生后周数)即开始首次筛查。
 
复筛时间应根据第一次的检查结果而定。如当地医院没有条件进行筛查,家长应及早带宝宝到天津市眼科医院玻璃体视网膜中心找首席专家陈松教授进行检查。

为防止早产儿视网膜病变致盲应采取哪些措施? 

第一,控制用氧时间,尽量短期使用。

第二,对于用氧的早产儿或低体重儿应定期检查眼底,并随诊到3~6个月。 

第三,病变进行期可选择激光,冷冻治疗,大部分病变可消退。 

第四,晚期病例可选择玻璃体或视网膜手术,但效果差。

若及早发现视网膜病变的早产儿,治疗上会有很好的效果,基本上通过激光或手术治疗,能使患儿视力完全不受影响。他告诉记者,此前他们对很多早产儿进行跟踪,在临床中,早产儿生长到37周、38周是病变的高发期。但对一些早产儿来说,38周之后的时间也不能疏忽。
 
在熊永强的患者中就有一个新生儿,到44周后才出现了病变症状,由于第一时间得到了治疗,这孩子的眼睛没有受到影响。减少早产儿视网膜病变引起的致盲重在定期随诊,早发现早治疗,许多病变可以治愈。但是,一旦错过了最佳的治疗时机,疾病进入晚期,患儿丧失了手术的机会,最终可能会视力丧失,眼球萎缩,留下终生遗憾。

本病根据视网膜病变的严重程度可分为五期。
 
第一、第二期,视网膜与正常新生儿视网膜相比会有些异常,不过这时候还没有出现明显的新生血管,不需要治疗,大部分新生儿病情会自动痊愈,但要定期到医院检查,因为仍有部分新生儿病情会继续发展到第三期。
 
第三期,病儿视网膜开始出现新生血管增殖,这时可以用冷凝或视网膜光凝的方法来治疗,大部分病儿的病情都可以得到控制并好转。但如果不及时治疗,新生血管继续增殖,会牵拉视网膜,使局部视网膜发生脱离,并最终导致全视网膜脱离,这就是第四期和第五期的改变。如果孩子的两只眼睛都已发生了全视网膜脱离,治愈的希望微乎其微。

天津市眼科医院玻璃体视网膜中心有最新的检查设备。(来源:好大夫在线) 查看全部
作者:陈松 主任医师 教授 天津市眼科医院 玻璃体视网膜治疗中心
 
正常眼睛是一个球形结构,眼球壁的最内层为视网膜,也就是我们看到物体的感光层。足月分娩的新生儿,一般在妈妈怀孕后38周出生,此时眼睛内各种结构已基本发育成熟。
 
早产儿则不然,他们的视网膜血管容易出现病变,即在玻璃体内异常增殖。这种异常结构一方面阻止了光线到达视网膜,影响了玻璃体的透明度;另一方面,增殖组织会牵拉视网膜,引起视网膜的脱离,导致患儿失明。这种病多发生于早产儿、低体重儿和有吸氧史的新生儿,这也是引起新生儿致盲的重要原因之一。
 
吸氧也是危险因素之一。为了抢救早产儿的生命,氧气必须使用。氧气本身是并没有毒性的,主要是新生儿身体对高浓度氧气的过度反应。新生儿身体发育不完善,缺氧、低氧时,视网膜血管会像藤蔓一样向四周生长。当外界给予充足的氧气时,血管就“懒”得生长。
 
一旦停氧,视网膜血管则过度增生,导致视网膜增殖性病变而失明。凡早产儿(孕周小于36周)或低出生体重儿(出生体重小于2000克)都要进行早产儿视网膜病变筛查。
 
筛查时间为:若出生孕周大于32周者,出生后即进行首次筛查;若出生孕周小于32周者,到矫正胎龄32周后(矫正胎龄=孕周+出生后周数)即开始首次筛查。
 
复筛时间应根据第一次的检查结果而定。如当地医院没有条件进行筛查,家长应及早带宝宝到天津市眼科医院玻璃体视网膜中心找首席专家陈松教授进行检查。

为防止早产儿视网膜病变致盲应采取哪些措施? 

第一,控制用氧时间,尽量短期使用。

第二,对于用氧的早产儿或低体重儿应定期检查眼底,并随诊到3~6个月。 

第三,病变进行期可选择激光,冷冻治疗,大部分病变可消退。 

第四,晚期病例可选择玻璃体或视网膜手术,但效果差。

若及早发现视网膜病变的早产儿,治疗上会有很好的效果,基本上通过激光或手术治疗,能使患儿视力完全不受影响。他告诉记者,此前他们对很多早产儿进行跟踪,在临床中,早产儿生长到37周、38周是病变的高发期。但对一些早产儿来说,38周之后的时间也不能疏忽。
 
在熊永强的患者中就有一个新生儿,到44周后才出现了病变症状,由于第一时间得到了治疗,这孩子的眼睛没有受到影响。减少早产儿视网膜病变引起的致盲重在定期随诊,早发现早治疗,许多病变可以治愈。但是,一旦错过了最佳的治疗时机,疾病进入晚期,患儿丧失了手术的机会,最终可能会视力丧失,眼球萎缩,留下终生遗憾。

本病根据视网膜病变的严重程度可分为五期。
 
第一、第二期,视网膜与正常新生儿视网膜相比会有些异常,不过这时候还没有出现明显的新生血管,不需要治疗,大部分新生儿病情会自动痊愈,但要定期到医院检查,因为仍有部分新生儿病情会继续发展到第三期。
 
第三期,病儿视网膜开始出现新生血管增殖,这时可以用冷凝或视网膜光凝的方法来治疗,大部分病儿的病情都可以得到控制并好转。但如果不及时治疗,新生血管继续增殖,会牵拉视网膜,使局部视网膜发生脱离,并最终导致全视网膜脱离,这就是第四期和第五期的改变。如果孩子的两只眼睛都已发生了全视网膜脱离,治愈的希望微乎其微。

天津市眼科医院玻璃体视网膜中心有最新的检查设备。(来源:好大夫在线)

早产儿的临床管理

早产儿联盟 发表了文章 • 0 个评论 • 4 次浏览 • 1 天前 • 来自相关话题

作者:张旭铭 副主任医师 副教授 达州市中西医结合医院 儿科
 
早产儿是指出生时胎龄<37周的新生儿,其中出生体重<1500g者为极低出生体重儿(VLBW),<1000g为超低出生体重儿(ELBW)。在早产儿中,胎龄<32周或出生体重<1500g者临床问题较多、病死率较高,是早产儿管理的重点。

一、出生前和出生时处理
 
1、了解病史:对预计可能发生早产者,新生儿医师要尽早参与,详细询问病史,了解孕期母亲和胎儿情况,早产的可能原因,是否完成对胎儿促胎肺成熟的预防,评估分娩时可能发生的情况,为出生时处理做准备。

2、积极复苏:早产儿出生时产科合并症可能较多,窒息发生率较高,对窒息儿出生时要积极复苏,动作要快且轻柔,产科与新生儿科医师要密切合作。复苏后要仔细评估全身状况。

二、早期问题及处理
 
(一)保暖
出生后即应给予保暖,产房温度应保持27~28oC。出生后迅速将全身擦干,放在预热棉毯中,尽量不让患儿裸露,在复苏处理后尽快放在预热的暖箱中。维持恒定的适中温度对早产儿非常重要,早产儿适中温度根据不同出生体重和日龄在32~35oC左右(表1)。暖箱相对湿度一般为60%~80%,胎龄和出生体重越低,暖箱相对湿度要高一些,对超低出生体重儿,暖箱湿度对维持体液平衡非常重要,国外有些单位采用较高的湿度(表2),但要注意预防感染。为保持体温稳定,各种操作尽量在暖箱中进行,如须暂时离开暖箱亦应注意保暖,对出生体重较大(超过2000g)的早产儿也可以用开放式辐射式保暖床并盖以塑料薄膜进行保暖。 
 
表1  不同出生体重早产儿适中温度(暖箱)




 
表2  超低出生体重早产儿暖箱温度和湿度




 
(二)呼吸管理
 
1、一般吸氧:包括头罩吸氧、鼻导管吸氧和暖箱吸氧。如吸室内空气时经皮血氧饱和度(TcSO2)低于85%~87%并有呼吸困难者,应给予吸氧。要尽可能采用有空气与氧气混合的气源,头罩吸氧总流量为4~6L/min。对日龄较大者可用鼻导管吸氧,氧流量0.5L/分左右。早产儿吸氧必须监测经皮血氧饱和度,严格控制吸入氧浓度,根据TcSO2或血气检测调整吸入氧浓度,一般将TcSO2维持在88~93%左右即可,不宜高于95%。
 
2、持续气道正压呼吸:对有呼吸困难的轻度或早期新生儿呼吸窘迫综合征(NRDS)、湿肺、感染性肺炎及呼吸暂停等病例可使用鼻塞持续气道正压呼吸(CPAP),CPAP能使肺泡在呼气末保持正压,有助于萎陷的肺泡重新张开。CPAP压力以4~6cmH2O为宜,吸入氧浓度根据TcSO2尽快调整至<0.4。及时使用CPAP可减少机械通气的使用。
 
3、机械通气:如用CPAP后病情仍继续加重、PaCO2升高(>60~70mmHg)、PaO2下降(<50mmHg),则改用机械通气。一般先用常频机械通气,根据病情和血气分析调节呼吸机参数。如常频机械通气效果不理想,可使用高频机械通气。
 
4、肺表面活性物质的应用:对诊断或疑诊NRDS者应给肺表面活性物质(PS)治疗,要早期给药,一旦出现呼吸困难、呻吟,即可给药,不必等到X线出现典型NRDS改变才给药。剂量每次100mg/kg左右,对重症病例给药剂量可以适当加大。给药次数根据病情需要而定,如吸入氧浓度>0.4或平均气道压>0.78 kPa (8 cmH2O),可考虑重复给药,有些重症病例需给2~3次。对轻度和早期NRDS可采用PS+CPAP方法,即先给PS,然后拔除气管插管,用鼻塞CPAP维持。PS有2种剂型,干粉剂和混悬剂,均须冷冻保存,干粉剂用前加生理盐水摇匀,混悬剂用前解冻摇匀,可放在暖箱中预热。用PS前先给患儿清理呼吸道,然后将PS经气管插管注入肺内。
 
预防用药:对胎龄小于28周和出生体重小于1000g的早产儿,出生时可考虑给PS预防,在复苏后经气管插管给药,给1次,剂量100mg/kg。
 
5、呼吸暂停的防治:①加强监护:包括仪器监护、医师护士的密切观察。将患儿头部放在中线位置,颈部姿势自然,置轻度伸仰位以减少上呼吸道梗阻。②刺激呼吸:发生呼吸暂停时予托背、弹足底,出现青紫需气囊给氧。③药物治疗:氨茶碱:负荷量4~6mg/kg,静脉滴注,12小时后给维持量每次2mg/kg,每天2~3次,保持血药浓度在5~15ug/ml,疗程5~7d。氨茶碱缺点是半衰期短需多次给药,不良反应较多,有烦躁、心动过速、惊厥、胃肠道出血、喂养不耐受、尿量过多、脱水及高血糖等。枸橼酸咖啡因:半衰期较长,不良反应较少,脂溶性高,透过血脑屏障快。负荷量20mg/kg(相当于咖啡因10mg/kg),24小时后给维持量5mg/kg,每天1次,静脉滴注,使血药浓度维持在10~20ug/ml。纳络酮:主要用于母亲产前(4~6小时)用过麻醉剂如度冷丁者(母亲吸毒者禁用),或经氨茶碱治疗后效果不理想者,剂量0.1mg/kg,静脉滴注,必要时4~6小时重复使用。④其他治疗:频发的阻塞性或混合性呼吸暂停,可使用鼻塞CPAP。使用CPAP后呼吸暂停仍频繁发生者需用机械通气,呼吸机参数一般不需要很高。继发性呼吸暂停者,应积极治疗原发病。

(三)动脉导管开放(PDA)的治疗
 
早产儿PDA发生率较高,尤其是胎龄较小者。如PDA分流量较大可发生心功能不全,使病情加重,出现呼吸困难、青紫、心率>160次/分、肝肿大,心前区出现收缩期或收缩舒张期连续杂音,可采用心脏超声检查确定诊断。对合并心功能不全的PDA应给予治疗。

1、限制液体量:一般每天80~100ml/kg。2、药物:A消炎痛:日龄0~7d者首剂0.2mg/kg,第2、3剂0.1mg/kg,每剂间隔12~24h,大于7d者三次剂量均为0.2mg/kg。一般静脉滴注,也可口服或栓剂灌肠,日龄小于7d者疗效较好。消炎痛不良反应有肾功能损害、尿量减少、出血倾向、黄疸加重、血钠降低、血钾升高等。B布洛芬:如考虑消炎痛不良反应较多,也可使用布洛芬。首剂10mg/kg,第2、3剂每次5mg/kg,每剂间隔时间24h,一般静脉滴注,也可口服。布洛芬对肾脏的副作用较消炎痛少。3、手术治疗:若药物使用2个疗程还不能关闭动脉导管,并严重影响心肺功能时,可考虑手术结扎。

(四)早产儿脑损伤的防治
 
1、颅内出血:主要表现为室管膜下-脑室内出血,预防早产儿颅内出血的主要措施包括:维持血压稳定和血气正常,保持体温正常,避免液体输入过多过快、血渗透压过高,减少操作和搬动、保持安静。生后常规用VitK1 1mg静脉滴注,给1次。影像学检查是诊断早产儿颅内出血的重要手段,为能早期诊断早期治疗,对出生体重<1500g者在生后第3~4d可进行床旁头颅B超检查,生后第14d和30d随访B超,以后还要定期随访,必要时行头颅CT检查。2、脑室周围白质软化(PVL):PVL与早产、缺氧缺血、机械通气、低PaCO2、低血压、产前感染等因素有关,多发生在极低或超低出生体重儿。临床症状不明显,可表现为抑制、反应淡漠、肌张力低下、喂养困难,严重者发生脑瘫。对出生体重<1500g者在生后第3~4d可进行床旁头颅B超检查,在第4周随访B超,必要时行头颅CT或MRI检查。PVL尚无有效的治疗方法,要重视预防。对已发生的早产儿PVL,应定期随访头颅B超和神经行为测定,强调在新生儿期开始早期干预和康复治疗,尽可能减少后遗症。

(五)保持血糖稳定
 
1、低血糖症:不论胎龄和出生体重,凡血糖低于2.2 mmol /L (40mg/dl),为低血糖症,早产儿出生后应常规监测血糖,每天3~4次,直到血糖稳定。早产儿反复发生低血糖易导致脑损伤,应积极防治:①早期喂养:对可能发生低血糖症者生后1h即开始喂5%葡萄糖,生后2~3h开始喂奶。②静脉滴注葡萄糖:血糖低于2.2 mmol /L (40mg/dl)不论有无症状,应给10%葡萄糖6~8mg/kg.min静脉滴注,如血糖低于1.7mmol/L (30mg/dl)应给10%葡萄糖8~10mg/kg.min静脉滴注,维持血糖在正常范围。对反复发生或顽固性低血糖症,应积极查找病因,进行病因治疗。

2、高血糖症:血糖超过7mmol/L(125mg/dl)为高血糖症,主要病因有静脉给葡萄糖浓度过高、速度过快;应激性高血糖症;药物性高血糖症。高血糖患儿可出现尿糖和渗透性利尿,甚至发生脱水,为高渗性脱水,出现烦躁不安,而脱水体征不明显。防治:①监测血糖:出生数天要监测血糖,根据血糖水平调整葡萄糖输注量和速度。②控制葡萄糖滴入速度:稀释药物用5%葡萄糖。③使用胰岛素:如血糖持续超过15 mmol/L(270mg/dl),其他治疗方法未奏效时,可应用胰岛素,开始剂量每小时0.1u/kg,静脉滴注维持,密切监测血糖,根据血糖结果调节剂量。

(六)早产儿黄疸的治疗
 
早期黄疸的防治:早产儿胆红素代谢能力差,血脑屏障未成熟、血清白蛋白低,常伴有缺氧、酸中毒、感染等,易使游离胆红素通过血脑屏障,发生胆红素脑病。应根据不同胎龄和出生体重、不同日龄所达到的总胆红素值,决定治疗方法,选择光疗或换血疗法(表3)。
 
表3  不同胎龄/出生体重早产儿黄疸干预推荐方案(总胆红素界值,μmol/L)




 
三、稳定期的处理
 
(一)保持液体平衡 
 
生后第1天液体需要量50~60ml/kg,以后每天增加15ml/kg,直至150ml/kg。如患儿体重每天减轻超过2~5%或任何时候体重减轻超过10~15 %,尿量少于0.5ml/kg.h超过8小时,需增加液体量。

(二)消化问题的处理  
 
1、胃食管反流的防治:早产儿易发生胃食管反流,胎龄和出生体重越小发生率越高,胃食管反流常伴有吸入和呼吸暂停,需及时诊断和防治。诊断主要依据临床表现、同位素显象或食管下端24小时pH检查。治疗措施主要有:①体位:喂奶速度要缓慢,喂奶后多抱一会,头部和上身抬高30度,右侧卧位。②药物:可以使用吗叮林、小剂量红霉素或西米替丁。

2、坏死性小肠结肠炎(NEC)的防治:早产儿易发生NEC,要积极防治,主要防治措施有:①禁食:对有可能发生NEC的患儿可先禁食1-2d,观察病情的发展,计划下一步治疗。对确诊的患儿,症状轻者禁食3~5d,重者禁食7~10d,大部分患儿同时需要胃肠减压。禁食期间营养和液体主要从肠外营养液补充,可以从外周静脉滴入。待腹胀、呕吐消失、肠鸣音恢复、食欲恢复,才可开始喂奶,以新鲜母乳为宜,或用早产儿配方奶。从少量开始(3~5ml/次),逐渐缓慢加量,如胃中有积乳(可从胃管抽取积乳量大于前一次入量1/3量来衡量)则不加量或降至前一次量。加奶后如症状复发,需再次禁食。②防治感染:根据细菌学检查结果选用抗生素,在未报告前可用第三代头孢抗生素。③改善循环功能:NEC患儿常发生休克,休克原因多为感染性、低血容量或多脏器功能衰竭所致。需扩容,应用多巴胺和多巴酚丁胺等。④外科治疗:肠穿孔和严重肠坏死需要外科手术治疗,切除坏死和穿孔的肠段。要密切观察腹部体征、动态跟踪腹部X线摄片表现,并与小儿外科医师密切联系,严密观察病情发展。

(三)营养支持 
 
1、营养需求:①能量摄入:生后第1天30 Kcal/(kg.d),以后每天增加10 Kcal/(kg.d),直至100~120 Kcal/(kg.d)。②脂肪、糖、蛋白质需要量按比例分配。③其它:同时补充维生素、微量元素及矿物质等。2、喂养途径和方法:①经口喂养:是最好的营养途径,适用于吸吮、吞咽功能较好的早产儿。②胃管喂养:适用于吸吮、吞咽功能不协调的小早产儿,包括间歇胃管法和持续胃管法。对有严重窒息者应适当延迟(出生24h后)肠道内喂养。③十二指肠喂养:适用于胃潴留较明显和频繁胃食道反流的患儿。为防止低血糖和促进胃肠发育,提倡早喂养和微量喂养。3、乳类选择:母乳对早产儿的免疫、营养和生理方面都更为有利,但对极低和超低出生体重儿,喂未强化人乳生长速率缓慢,需补充母乳强化剂。对无法母乳喂养者,可选用早产儿配方乳。4、肠道外营养:对肠道内喂养耐受性较差者,要同时辅以肠道外喂养。脂肪和氨基酸用量,从1.0g/kg.d开始,每天增加1.0g/kg,d,一般最大剂量3-3.5 g/kg.d。对出生体重较小的早产儿,需要较长时间肠道外营养,可通过外周静脉中心置管(PICC)输注营养液。对肠道外营养患儿可给予非营养性吸吮,防止胃肠功能萎缩。

(四)感染的防治 
 
1、诊断:早产儿感染的临床表现不典型,须密切观察病情变化,对可疑感染者应做血培养、C反应蛋白、血常规、血气分析、尿培养、胸片等检查,及时诊断,并评估病情变化。对发生感染者要尽可能获得病原学资料。早产儿产前感染发生率较高,需仔细询问病史,观察感染表现,及时诊断。感染部位以败血症和肺炎为多,其他有尿路感染和中枢感染。由于早产儿常长时间住NICU和接受侵袭性诊疗,常发生院内感染,产超广谱B内酰胺酶(ESBL)细菌、真菌感染比较多见。

表2  早产儿肠道内喂养方案




 
2、预防:早产儿感染应以预防为主,要严格遵守消毒隔离制度,尽可能减少接触患儿,减少侵袭性操作,每次检查患儿或操作前,都必须认真洗手。各种监护治疗仪器(监护仪、呼吸机、保暖箱等)要严格消毒。

3、治疗:根据病原特点和药敏结果选用抗感染药物,对革兰阳性菌感染,可选用青霉素或第一代头孢抗生素,对革兰阴性菌感染,可选用羟氨苄青霉素或第三代头孢抗生素,对产ESBL细菌感染,可选用加耐酶剂抗生素或碳青霉烯类抗生素。对严重感染者加强支持疗法,可使用静脉丙种球蛋白(IVIG)或冰冻血浆。对机械通气合并肺部感染者,应加强局部治疗和肺部物理治疗。

四、后期问题及处理(一)支气管肺发育不良(BPD)的防治  应采取综合防治措施。①呼吸支持:BPD患儿对呼吸机和吸氧产生依赖,要以尽可能低的平均气道压力和吸入氧浓度,维持血气指标基本正常,争取尽早撤离呼吸机。②限制液体量:BPD的发生与液体量过多、肺水肿有关,应限制液体入量,一般每天100~120ml/kg。可使用利尿剂,但利尿剂易引起电解质紊乱,剂量宜小,可用双氢克尿塞和氨体舒通口服,或速尿每次0.5mg/kg,每天1次。③糖皮质激素:激素具有抗炎作用,治疗BPD有一定疗效,但不良反应较多,不能常规使用激素治疗或预防BPD。对严重病例可适当使用,以气道局部雾化给药为宜,50μg/次,每天2次,疗程1周。④抗感染:BPD患儿常并发肺部感染,而感染可促使BPD的发生和发展,抗感染治疗非常重要,多做痰培养,根据药敏结果选用抗生素。⑤营养支持:给足够的热量,每天100~120 kcal/kg,需及时补充微量元素和维生素。

(二)早产儿贫血的防治    早产儿贫血包括急性贫血和慢性贫血,急性贫血通常为失血所致,慢性贫血常发生在生后2~3周,早产儿贫血较重者可影响生长发育,应积极防治。

1、减少医源性失血:早产儿需做许多检查,取血标本,但应尽量减少抽血量,并每天记录取血量,要积极推广微量血或经皮检查方法。2、药物治疗:对慢性贫血可使用重组促红细胞生成素(EPO),每次250 IU/kg,每周3次,皮下注射或静脉滴注,疗程4~6周,但使用EPO仅减少输血次数,不能避免输血。在使用EPO的同时,可给维生素E 10mg/d,分2次口服。1周后再给铁剂,先用元素铁2mg /kg.d,分2次口服,每周增加2mg/kg.d,至6mg/kg.d维持。3、输血:对急性贫血,如失血量超过血容量的10%或出现休克表现,应及时输血。对慢性贫血,如血红蛋白低于80~90g/L,并出现以下情况者需输血:胎龄小于30周、安静时呼吸增快>50次/分、心率加快>160次/分、进食易疲劳、呼吸暂停、每日体重增加<25g、血乳酸>1.8mmol/L。一般输浓缩红细胞,输血量每次10~15ml/kg。

(三)早产儿胆汁瘀滞综合征的防治

由于早产、肠道外营养、感染等因素,一些较小的早产儿易发生胆汁瘀滞综合征,常在生后3~4周开始出现阻塞性黄疸,直接胆红素显著升高。防治措施包括,尽可能早期肠内喂养,减少肠道外营养的剂量和时间,防治感染,口服或静脉使用利胆中药。

(四)内分泌问题   暂时性甲状腺功能低下,肾上腺皮质功能。

(五)早产儿视网膜病(ROP)的防治    由于早产儿视网膜发育未成熟,ROP发生率较高,加强ROP的早期诊断及防治,降低ROP的发生率及致盲率已非常迫切。ROP的防治主要有以下3个方面。

1、积极预防:①要积极治疗早产儿各种合并症,减少对氧的需要。②合理用氧:如必须吸氧要严格控制吸入氧浓度和持续时间,监测经皮血氧饱和度,不宜超过95%,避免血氧分压波动过大。

2、早期诊断:ROP早期诊断的关键在于开展筛查,普遍建立ROP筛查制度,由熟练的眼科医师进行筛查。筛查对象:出生体重<2000g的早产儿,不论是否吸过氧都应列为筛查对象。对发生严重合并症、长时间高浓度吸氧者,应重点筛查。筛查时机:生后第4周或矫正胎龄32周开始。筛查方法:用间接眼底镜或眼底数码相机检查眼底。随访:根据第一次检查结果决定随访及治疗方案(表5),随访工作应由新生儿医师与眼科医师共同合作。

4、及时治疗:I、II期为早期ROP,以密切观察为主,III期ROP是早期治疗的关键,对III期阈值病变,在72小时内行激光治疗。

表5  早产儿ROP眼底筛查及处理措施




 
(六)听力筛查  早产儿易发生许多并发症,如缺氧、黄疸、酸中毒、低碳酸血症、感染等,需机械通气、长时间在NICU监护治疗,这些因素可促使发生听力障碍,因此,对早产儿应常规应用耳声发射进行听力筛查,生后3天、30天各查1次,如筛查未通过,需做脑干诱发电位检查,做到早期发现早期治疗。

五、积极护理
 
对早产儿需进行特别护理,专人负责,应特别注意下列情况:

1、环境舒适:灯光柔和,在保暖箱上盖深颜色的小被单,减少光线刺激,同时要减少噪音。

2、减少不良刺激:尽量减少不必要的操作,必须的操作尽量集中在一起进行。

3、消毒隔离:严格消毒各种仪器,各种操作要严格无菌。

4、仔细观察:每小时记录1次病情变化。

5、严密监护:随时监护TcSO2、心率、呼吸、血压、血气分析、电解质等。

6、发育护理措施:对早产儿还要采取一些积极的发育护理措施,促进发育,减少后遗症发生率,如肌肤抚触、被动运动操、视觉听觉刺激等。

六、出院后的随访 
 
早产儿出院后必须随访,第一年的前半年应1~2个月随访1次,后半年2个月随访1次,以后仍需继续随访。随访的重点是神经系统及生长发育评估,做行为测试、头颅B超或CT、脑电图等检查,随访过程中发现问题,应及时将患儿转给相关科室采取干预措施。(来源:好大夫在线) 查看全部
作者:张旭铭 副主任医师 副教授 达州市中西医结合医院 儿科
 
早产儿是指出生时胎龄<37周的新生儿,其中出生体重<1500g者为极低出生体重儿(VLBW),<1000g为超低出生体重儿(ELBW)。在早产儿中,胎龄<32周或出生体重<1500g者临床问题较多、病死率较高,是早产儿管理的重点。

一、出生前和出生时处理
 
1、了解病史:对预计可能发生早产者,新生儿医师要尽早参与,详细询问病史,了解孕期母亲和胎儿情况,早产的可能原因,是否完成对胎儿促胎肺成熟的预防,评估分娩时可能发生的情况,为出生时处理做准备。

2、积极复苏:早产儿出生时产科合并症可能较多,窒息发生率较高,对窒息儿出生时要积极复苏,动作要快且轻柔,产科与新生儿科医师要密切合作。复苏后要仔细评估全身状况。

二、早期问题及处理
 
(一)保暖
出生后即应给予保暖,产房温度应保持27~28oC。出生后迅速将全身擦干,放在预热棉毯中,尽量不让患儿裸露,在复苏处理后尽快放在预热的暖箱中。维持恒定的适中温度对早产儿非常重要,早产儿适中温度根据不同出生体重和日龄在32~35oC左右(表1)。暖箱相对湿度一般为60%~80%,胎龄和出生体重越低,暖箱相对湿度要高一些,对超低出生体重儿,暖箱湿度对维持体液平衡非常重要,国外有些单位采用较高的湿度(表2),但要注意预防感染。为保持体温稳定,各种操作尽量在暖箱中进行,如须暂时离开暖箱亦应注意保暖,对出生体重较大(超过2000g)的早产儿也可以用开放式辐射式保暖床并盖以塑料薄膜进行保暖。 
 
表1  不同出生体重早产儿适中温度(暖箱)
1.png

 
表2  超低出生体重早产儿暖箱温度和湿度
2.png

 
(二)呼吸管理
 
1、一般吸氧:包括头罩吸氧、鼻导管吸氧和暖箱吸氧。如吸室内空气时经皮血氧饱和度(TcSO2)低于85%~87%并有呼吸困难者,应给予吸氧。要尽可能采用有空气与氧气混合的气源,头罩吸氧总流量为4~6L/min。对日龄较大者可用鼻导管吸氧,氧流量0.5L/分左右。早产儿吸氧必须监测经皮血氧饱和度,严格控制吸入氧浓度,根据TcSO2或血气检测调整吸入氧浓度,一般将TcSO2维持在88~93%左右即可,不宜高于95%。
 
2、持续气道正压呼吸:对有呼吸困难的轻度或早期新生儿呼吸窘迫综合征(NRDS)、湿肺、感染性肺炎及呼吸暂停等病例可使用鼻塞持续气道正压呼吸(CPAP),CPAP能使肺泡在呼气末保持正压,有助于萎陷的肺泡重新张开。CPAP压力以4~6cmH2O为宜,吸入氧浓度根据TcSO2尽快调整至<0.4。及时使用CPAP可减少机械通气的使用。
 
3、机械通气:如用CPAP后病情仍继续加重、PaCO2升高(>60~70mmHg)、PaO2下降(<50mmHg),则改用机械通气。一般先用常频机械通气,根据病情和血气分析调节呼吸机参数。如常频机械通气效果不理想,可使用高频机械通气。
 
4、肺表面活性物质的应用:对诊断或疑诊NRDS者应给肺表面活性物质(PS)治疗,要早期给药,一旦出现呼吸困难、呻吟,即可给药,不必等到X线出现典型NRDS改变才给药。剂量每次100mg/kg左右,对重症病例给药剂量可以适当加大。给药次数根据病情需要而定,如吸入氧浓度>0.4或平均气道压>0.78 kPa (8 cmH2O),可考虑重复给药,有些重症病例需给2~3次。对轻度和早期NRDS可采用PS+CPAP方法,即先给PS,然后拔除气管插管,用鼻塞CPAP维持。PS有2种剂型,干粉剂和混悬剂,均须冷冻保存,干粉剂用前加生理盐水摇匀,混悬剂用前解冻摇匀,可放在暖箱中预热。用PS前先给患儿清理呼吸道,然后将PS经气管插管注入肺内。
 
预防用药:对胎龄小于28周和出生体重小于1000g的早产儿,出生时可考虑给PS预防,在复苏后经气管插管给药,给1次,剂量100mg/kg。
 
5、呼吸暂停的防治:①加强监护:包括仪器监护、医师护士的密切观察。将患儿头部放在中线位置,颈部姿势自然,置轻度伸仰位以减少上呼吸道梗阻。②刺激呼吸:发生呼吸暂停时予托背、弹足底,出现青紫需气囊给氧。③药物治疗:氨茶碱:负荷量4~6mg/kg,静脉滴注,12小时后给维持量每次2mg/kg,每天2~3次,保持血药浓度在5~15ug/ml,疗程5~7d。氨茶碱缺点是半衰期短需多次给药,不良反应较多,有烦躁、心动过速、惊厥、胃肠道出血、喂养不耐受、尿量过多、脱水及高血糖等。枸橼酸咖啡因:半衰期较长,不良反应较少,脂溶性高,透过血脑屏障快。负荷量20mg/kg(相当于咖啡因10mg/kg),24小时后给维持量5mg/kg,每天1次,静脉滴注,使血药浓度维持在10~20ug/ml。纳络酮:主要用于母亲产前(4~6小时)用过麻醉剂如度冷丁者(母亲吸毒者禁用),或经氨茶碱治疗后效果不理想者,剂量0.1mg/kg,静脉滴注,必要时4~6小时重复使用。④其他治疗:频发的阻塞性或混合性呼吸暂停,可使用鼻塞CPAP。使用CPAP后呼吸暂停仍频繁发生者需用机械通气,呼吸机参数一般不需要很高。继发性呼吸暂停者,应积极治疗原发病。

(三)动脉导管开放(PDA)的治疗
 
早产儿PDA发生率较高,尤其是胎龄较小者。如PDA分流量较大可发生心功能不全,使病情加重,出现呼吸困难、青紫、心率>160次/分、肝肿大,心前区出现收缩期或收缩舒张期连续杂音,可采用心脏超声检查确定诊断。对合并心功能不全的PDA应给予治疗。

1、限制液体量:一般每天80~100ml/kg。2、药物:A消炎痛:日龄0~7d者首剂0.2mg/kg,第2、3剂0.1mg/kg,每剂间隔12~24h,大于7d者三次剂量均为0.2mg/kg。一般静脉滴注,也可口服或栓剂灌肠,日龄小于7d者疗效较好。消炎痛不良反应有肾功能损害、尿量减少、出血倾向、黄疸加重、血钠降低、血钾升高等。B布洛芬:如考虑消炎痛不良反应较多,也可使用布洛芬。首剂10mg/kg,第2、3剂每次5mg/kg,每剂间隔时间24h,一般静脉滴注,也可口服。布洛芬对肾脏的副作用较消炎痛少。3、手术治疗:若药物使用2个疗程还不能关闭动脉导管,并严重影响心肺功能时,可考虑手术结扎。

(四)早产儿脑损伤的防治
 
1、颅内出血:主要表现为室管膜下-脑室内出血,预防早产儿颅内出血的主要措施包括:维持血压稳定和血气正常,保持体温正常,避免液体输入过多过快、血渗透压过高,减少操作和搬动、保持安静。生后常规用VitK1 1mg静脉滴注,给1次。影像学检查是诊断早产儿颅内出血的重要手段,为能早期诊断早期治疗,对出生体重<1500g者在生后第3~4d可进行床旁头颅B超检查,生后第14d和30d随访B超,以后还要定期随访,必要时行头颅CT检查。2、脑室周围白质软化(PVL):PVL与早产、缺氧缺血、机械通气、低PaCO2、低血压、产前感染等因素有关,多发生在极低或超低出生体重儿。临床症状不明显,可表现为抑制、反应淡漠、肌张力低下、喂养困难,严重者发生脑瘫。对出生体重<1500g者在生后第3~4d可进行床旁头颅B超检查,在第4周随访B超,必要时行头颅CT或MRI检查。PVL尚无有效的治疗方法,要重视预防。对已发生的早产儿PVL,应定期随访头颅B超和神经行为测定,强调在新生儿期开始早期干预和康复治疗,尽可能减少后遗症。

(五)保持血糖稳定
 
1、低血糖症:不论胎龄和出生体重,凡血糖低于2.2 mmol /L (40mg/dl),为低血糖症,早产儿出生后应常规监测血糖,每天3~4次,直到血糖稳定。早产儿反复发生低血糖易导致脑损伤,应积极防治:①早期喂养:对可能发生低血糖症者生后1h即开始喂5%葡萄糖,生后2~3h开始喂奶。②静脉滴注葡萄糖:血糖低于2.2 mmol /L (40mg/dl)不论有无症状,应给10%葡萄糖6~8mg/kg.min静脉滴注,如血糖低于1.7mmol/L (30mg/dl)应给10%葡萄糖8~10mg/kg.min静脉滴注,维持血糖在正常范围。对反复发生或顽固性低血糖症,应积极查找病因,进行病因治疗。

2、高血糖症:血糖超过7mmol/L(125mg/dl)为高血糖症,主要病因有静脉给葡萄糖浓度过高、速度过快;应激性高血糖症;药物性高血糖症。高血糖患儿可出现尿糖和渗透性利尿,甚至发生脱水,为高渗性脱水,出现烦躁不安,而脱水体征不明显。防治:①监测血糖:出生数天要监测血糖,根据血糖水平调整葡萄糖输注量和速度。②控制葡萄糖滴入速度:稀释药物用5%葡萄糖。③使用胰岛素:如血糖持续超过15 mmol/L(270mg/dl),其他治疗方法未奏效时,可应用胰岛素,开始剂量每小时0.1u/kg,静脉滴注维持,密切监测血糖,根据血糖结果调节剂量。

(六)早产儿黄疸的治疗
 
早期黄疸的防治:早产儿胆红素代谢能力差,血脑屏障未成熟、血清白蛋白低,常伴有缺氧、酸中毒、感染等,易使游离胆红素通过血脑屏障,发生胆红素脑病。应根据不同胎龄和出生体重、不同日龄所达到的总胆红素值,决定治疗方法,选择光疗或换血疗法(表3)。
 
表3  不同胎龄/出生体重早产儿黄疸干预推荐方案(总胆红素界值,μmol/L)
3.png

 
三、稳定期的处理
 
(一)保持液体平衡 
 
生后第1天液体需要量50~60ml/kg,以后每天增加15ml/kg,直至150ml/kg。如患儿体重每天减轻超过2~5%或任何时候体重减轻超过10~15 %,尿量少于0.5ml/kg.h超过8小时,需增加液体量。

(二)消化问题的处理  
 
1、胃食管反流的防治:早产儿易发生胃食管反流,胎龄和出生体重越小发生率越高,胃食管反流常伴有吸入和呼吸暂停,需及时诊断和防治。诊断主要依据临床表现、同位素显象或食管下端24小时pH检查。治疗措施主要有:①体位:喂奶速度要缓慢,喂奶后多抱一会,头部和上身抬高30度,右侧卧位。②药物:可以使用吗叮林、小剂量红霉素或西米替丁。

2、坏死性小肠结肠炎(NEC)的防治:早产儿易发生NEC,要积极防治,主要防治措施有:①禁食:对有可能发生NEC的患儿可先禁食1-2d,观察病情的发展,计划下一步治疗。对确诊的患儿,症状轻者禁食3~5d,重者禁食7~10d,大部分患儿同时需要胃肠减压。禁食期间营养和液体主要从肠外营养液补充,可以从外周静脉滴入。待腹胀、呕吐消失、肠鸣音恢复、食欲恢复,才可开始喂奶,以新鲜母乳为宜,或用早产儿配方奶。从少量开始(3~5ml/次),逐渐缓慢加量,如胃中有积乳(可从胃管抽取积乳量大于前一次入量1/3量来衡量)则不加量或降至前一次量。加奶后如症状复发,需再次禁食。②防治感染:根据细菌学检查结果选用抗生素,在未报告前可用第三代头孢抗生素。③改善循环功能:NEC患儿常发生休克,休克原因多为感染性、低血容量或多脏器功能衰竭所致。需扩容,应用多巴胺和多巴酚丁胺等。④外科治疗:肠穿孔和严重肠坏死需要外科手术治疗,切除坏死和穿孔的肠段。要密切观察腹部体征、动态跟踪腹部X线摄片表现,并与小儿外科医师密切联系,严密观察病情发展。

(三)营养支持 
 
1、营养需求:①能量摄入:生后第1天30 Kcal/(kg.d),以后每天增加10 Kcal/(kg.d),直至100~120 Kcal/(kg.d)。②脂肪、糖、蛋白质需要量按比例分配。③其它:同时补充维生素、微量元素及矿物质等。2、喂养途径和方法:①经口喂养:是最好的营养途径,适用于吸吮、吞咽功能较好的早产儿。②胃管喂养:适用于吸吮、吞咽功能不协调的小早产儿,包括间歇胃管法和持续胃管法。对有严重窒息者应适当延迟(出生24h后)肠道内喂养。③十二指肠喂养:适用于胃潴留较明显和频繁胃食道反流的患儿。为防止低血糖和促进胃肠发育,提倡早喂养和微量喂养。3、乳类选择:母乳对早产儿的免疫、营养和生理方面都更为有利,但对极低和超低出生体重儿,喂未强化人乳生长速率缓慢,需补充母乳强化剂。对无法母乳喂养者,可选用早产儿配方乳。4、肠道外营养:对肠道内喂养耐受性较差者,要同时辅以肠道外喂养。脂肪和氨基酸用量,从1.0g/kg.d开始,每天增加1.0g/kg,d,一般最大剂量3-3.5 g/kg.d。对出生体重较小的早产儿,需要较长时间肠道外营养,可通过外周静脉中心置管(PICC)输注营养液。对肠道外营养患儿可给予非营养性吸吮,防止胃肠功能萎缩。

(四)感染的防治 
 
1、诊断:早产儿感染的临床表现不典型,须密切观察病情变化,对可疑感染者应做血培养、C反应蛋白、血常规、血气分析、尿培养、胸片等检查,及时诊断,并评估病情变化。对发生感染者要尽可能获得病原学资料。早产儿产前感染发生率较高,需仔细询问病史,观察感染表现,及时诊断。感染部位以败血症和肺炎为多,其他有尿路感染和中枢感染。由于早产儿常长时间住NICU和接受侵袭性诊疗,常发生院内感染,产超广谱B内酰胺酶(ESBL)细菌、真菌感染比较多见。

表2  早产儿肠道内喂养方案
4.png

 
2、预防:早产儿感染应以预防为主,要严格遵守消毒隔离制度,尽可能减少接触患儿,减少侵袭性操作,每次检查患儿或操作前,都必须认真洗手。各种监护治疗仪器(监护仪、呼吸机、保暖箱等)要严格消毒。

3、治疗:根据病原特点和药敏结果选用抗感染药物,对革兰阳性菌感染,可选用青霉素或第一代头孢抗生素,对革兰阴性菌感染,可选用羟氨苄青霉素或第三代头孢抗生素,对产ESBL细菌感染,可选用加耐酶剂抗生素或碳青霉烯类抗生素。对严重感染者加强支持疗法,可使用静脉丙种球蛋白(IVIG)或冰冻血浆。对机械通气合并肺部感染者,应加强局部治疗和肺部物理治疗。

四、后期问题及处理(一)支气管肺发育不良(BPD)的防治  应采取综合防治措施。①呼吸支持:BPD患儿对呼吸机和吸氧产生依赖,要以尽可能低的平均气道压力和吸入氧浓度,维持血气指标基本正常,争取尽早撤离呼吸机。②限制液体量:BPD的发生与液体量过多、肺水肿有关,应限制液体入量,一般每天100~120ml/kg。可使用利尿剂,但利尿剂易引起电解质紊乱,剂量宜小,可用双氢克尿塞和氨体舒通口服,或速尿每次0.5mg/kg,每天1次。③糖皮质激素:激素具有抗炎作用,治疗BPD有一定疗效,但不良反应较多,不能常规使用激素治疗或预防BPD。对严重病例可适当使用,以气道局部雾化给药为宜,50μg/次,每天2次,疗程1周。④抗感染:BPD患儿常并发肺部感染,而感染可促使BPD的发生和发展,抗感染治疗非常重要,多做痰培养,根据药敏结果选用抗生素。⑤营养支持:给足够的热量,每天100~120 kcal/kg,需及时补充微量元素和维生素。

(二)早产儿贫血的防治    早产儿贫血包括急性贫血和慢性贫血,急性贫血通常为失血所致,慢性贫血常发生在生后2~3周,早产儿贫血较重者可影响生长发育,应积极防治。

1、减少医源性失血:早产儿需做许多检查,取血标本,但应尽量减少抽血量,并每天记录取血量,要积极推广微量血或经皮检查方法。2、药物治疗:对慢性贫血可使用重组促红细胞生成素(EPO),每次250 IU/kg,每周3次,皮下注射或静脉滴注,疗程4~6周,但使用EPO仅减少输血次数,不能避免输血。在使用EPO的同时,可给维生素E 10mg/d,分2次口服。1周后再给铁剂,先用元素铁2mg /kg.d,分2次口服,每周增加2mg/kg.d,至6mg/kg.d维持。3、输血:对急性贫血,如失血量超过血容量的10%或出现休克表现,应及时输血。对慢性贫血,如血红蛋白低于80~90g/L,并出现以下情况者需输血:胎龄小于30周、安静时呼吸增快>50次/分、心率加快>160次/分、进食易疲劳、呼吸暂停、每日体重增加<25g、血乳酸>1.8mmol/L。一般输浓缩红细胞,输血量每次10~15ml/kg。

(三)早产儿胆汁瘀滞综合征的防治

由于早产、肠道外营养、感染等因素,一些较小的早产儿易发生胆汁瘀滞综合征,常在生后3~4周开始出现阻塞性黄疸,直接胆红素显著升高。防治措施包括,尽可能早期肠内喂养,减少肠道外营养的剂量和时间,防治感染,口服或静脉使用利胆中药。

(四)内分泌问题   暂时性甲状腺功能低下,肾上腺皮质功能。

(五)早产儿视网膜病(ROP)的防治    由于早产儿视网膜发育未成熟,ROP发生率较高,加强ROP的早期诊断及防治,降低ROP的发生率及致盲率已非常迫切。ROP的防治主要有以下3个方面。

1、积极预防:①要积极治疗早产儿各种合并症,减少对氧的需要。②合理用氧:如必须吸氧要严格控制吸入氧浓度和持续时间,监测经皮血氧饱和度,不宜超过95%,避免血氧分压波动过大。

2、早期诊断:ROP早期诊断的关键在于开展筛查,普遍建立ROP筛查制度,由熟练的眼科医师进行筛查。筛查对象:出生体重<2000g的早产儿,不论是否吸过氧都应列为筛查对象。对发生严重合并症、长时间高浓度吸氧者,应重点筛查。筛查时机:生后第4周或矫正胎龄32周开始。筛查方法:用间接眼底镜或眼底数码相机检查眼底。随访:根据第一次检查结果决定随访及治疗方案(表5),随访工作应由新生儿医师与眼科医师共同合作。

4、及时治疗:I、II期为早期ROP,以密切观察为主,III期ROP是早期治疗的关键,对III期阈值病变,在72小时内行激光治疗。

表5  早产儿ROP眼底筛查及处理措施
5.png

 
(六)听力筛查  早产儿易发生许多并发症,如缺氧、黄疸、酸中毒、低碳酸血症、感染等,需机械通气、长时间在NICU监护治疗,这些因素可促使发生听力障碍,因此,对早产儿应常规应用耳声发射进行听力筛查,生后3天、30天各查1次,如筛查未通过,需做脑干诱发电位检查,做到早期发现早期治疗。

五、积极护理
 
对早产儿需进行特别护理,专人负责,应特别注意下列情况:

1、环境舒适:灯光柔和,在保暖箱上盖深颜色的小被单,减少光线刺激,同时要减少噪音。

2、减少不良刺激:尽量减少不必要的操作,必须的操作尽量集中在一起进行。

3、消毒隔离:严格消毒各种仪器,各种操作要严格无菌。

4、仔细观察:每小时记录1次病情变化。

5、严密监护:随时监护TcSO2、心率、呼吸、血压、血气分析、电解质等。

6、发育护理措施:对早产儿还要采取一些积极的发育护理措施,促进发育,减少后遗症发生率,如肌肤抚触、被动运动操、视觉听觉刺激等。

六、出院后的随访 
 
早产儿出院后必须随访,第一年的前半年应1~2个月随访1次,后半年2个月随访1次,以后仍需继续随访。随访的重点是神经系统及生长发育评估,做行为测试、头颅B超或CT、脑电图等检查,随访过程中发现问题,应及时将患儿转给相关科室采取干预措施。(来源:好大夫在线)

早产儿视网膜病变筛查

早产儿联盟 发表了文章 • 0 个评论 • 6 次浏览 • 1 天前 • 来自相关话题

作者:于刚 主任医师 北京儿童医院 眼科 北京美和眼科诊所 眼科
 
早产儿尤需防视网膜病变

据世界卫生组织统计,早产儿视网膜病变已成为高收入国家儿童致盲的首位原因,而早产儿患病率高达20%。眼科专家提醒早产儿家长,一定要时刻注意孩子的视力发育情况。

早产儿视网膜病变是指新生儿视网膜血管异常增殖所致的一类疾病,这种病多发生于早产儿、低体重儿和有吸氧史的新生儿,是导致儿童盲的重要原因之一。早产儿胎龄越短,出生体重越低,视网膜病变发生率越高。

专家表示,早产儿都应该到儿科和眼科进行眼睛检查,尤其是出生体重低于1500克或胎龄不到32周的早产儿是视网膜病变的高危人群。专家说,20%的早产儿视网膜病变患者经过早期治疗,大约有10%可以避免致盲。

应通过眼科检查进行诊断。因为出生体重>1500g且经适当治疗的婴儿,发生明显的早产儿视网膜病是罕见的,应考虑其他诊断(如家族性渗出性视网膜病,norrie病)。 预防早产的发生是预防早产儿视网膜病的最佳方法。在早产儿出生后,应只提供足以避免缺氧的氧气量。预防剂是维生素e(一种抗氧化剂)和限制光暴露(一种前氧化物)的使用正在研究中,改善早产儿视网膜病的预防是全球研究的焦点。

早产儿治疗用氧和视网膜病变防治指南  

为指导医务人员规范开展早产儿、低体重新生儿抢救及相关诊疗工作,降低早产儿视网膜病变的发生,提高早产儿、低体重新生儿生存质量,卫生部委托中华医学会组织儿科学、围产医学、新生儿重症监护、眼科等专业的专家,就早产儿治疗用氧和视网膜病变防治问题进行了专门研究,总结国内外的经验,拟定了《早产儿治疗用氧和视网膜病变防治指南》,供医务人员在执业过程中遵照执行。

随着医学科学的发展和医疗技术的进步,早产儿、低体重新生儿的抢救存活率不断提高,许多在原有医疗条件下难以成活的早产儿、低体重新生儿得以存活。但是,一些由于早产儿器官发育不全和医疗救治措施干预引发的早产儿视网膜病变、支气管—肺发育不良等问题也逐渐暴露出来。据世界卫生组织统计,早产儿视网膜病变已成为高收入国家儿童致盲的首位原因。这一问题引起国内外医疗学术界的高度重视。
 
卫生部要求,在《指南》执行过程中,卫生行政部门和医疗机构要有针对性地组织对医务人员进行早产儿抢救治疗用氧和视网膜病变的预防、诊断、治疗方面的培训,重点加强对产科、儿科和眼科专业医务人员的培训,使其能够按照《指南》要求,正确应用早产儿抢救措施,早期识别早产儿视网膜病变,降低致盲率。医疗机构之间要建立转诊制度。医疗机构尤其是基层医疗机构医务人员要提高对早产儿视网膜病变的认识,加强对早产儿的随诊,要及时指引早产儿到具备诊治条件的医疗机构进行检查、诊断或治疗。
 
卫生行政部门要加强对医疗机构执行《指南》有关情况的指导和监督,重点加强对产科、儿科和眼科医务人员掌握《指南》情况及医疗机构落实转诊制度等情况的监督检查。

近10余年来,随着我国围产医学和新生儿学突飞猛进的发展,新生儿重症监护病房(neonatal intensive care unit, NICU)的普遍建立,早产儿、低出生体重儿经抢救存活率明显提高,一些曾在发达国家出现的问题如早产儿视网膜病变(retinopathy of prematurity,ROP)、支气管肺发育不良(broncho-pulmonary dysplasia, BPD)等在我国的发病有上升趋势。
 
早产儿视网膜病变(以下称ROP)是发生在早产儿的眼部疾病,严重时可导致失明,其发生原因是多方面的,与早产、视网膜血管发育不成熟有密切关系,用氧是抢救的重要措施,又是致病的常见原因。胎龄、体重愈小,发生率愈高。随着我国新生儿抢救水平的提高,使原来不能成活的早产儿存活下来,ROP的发生率也相应增加。

在发达国家,ROP是小儿致盲的主要眼疾,最早出现在矫正胎龄(孕周+出生后周数)32周,阈值病变大约出现在矫正胎龄37周,早期筛查和治疗可以阻止病变的发展。为解决这一严重影响早产儿生存质量的问题,做好ROP的防治工作,尽量减少ROP的发生,中华医学会特制定《早产儿治疗用氧和视网膜病变防治指南》,供临床应用。

早产儿治疗用氧

一、 给氧指征

临床上有呼吸窘迫的表现,在吸入空气时,动脉氧分压(PaO2)<50 mmHg或经皮氧饱和度(TcSO2) <85%者。治疗的目标是维持PaO2 50~80mmHg,或TcSO2 90%~95%。

二、氧疗及呼吸支持方式

1. 头罩吸氧或改良鼻导管吸氧:用于有轻度呼吸窘迫的患儿。给氧浓度视病情需要而定,开始时可试用40%左右的氧,10~20分钟后根据PaO2或TcSO2调整。如需长时间吸入高浓度氧(>40%)才能维持PaO2稳定时,应考虑采用辅助呼吸。
2. 鼻塞持续气道正压给氧(nCPAP):早期应用可减少机械通气的需求。压力2~6cmH2O,流量3~5L/min。要应用装有空气、氧气混合器的CPAP装置,以便调整氧浓度,避免纯氧吸入。
3. 机械通气:当临床上表现重度呼吸窘迫,吸入氧浓度(FiO2) >0.5时,PaO2<50mmhg、pco2>60mmHg或有其他机械通气指征时需给予气管插管机械通气。

三、注意事项

1. 严格掌握氧疗指征,对临床上无紫绀、无呼吸窘迫、PaO2或TcSO2正常者不必吸氧。对早产儿呼吸暂停主要针对病因治疗,必要时间断吸氧。

2. 在氧疗过程中,应密切监测FiO2、PaO2或TcSO2 。在不同的呼吸支持水平,都应以最低的氧浓度维持PaO2 50~80 mmHg,TcSO2 90~95%。在机械通气时,当患儿病情好转、血气改善后,及时降低FiO2。调整氧浓度应逐步进行,以免波动过大。 

3. 如患儿对氧浓度需求高,长时间吸氧仍无改善,应积极查找病因,重新调整治疗方案,给以相应治疗。

4. 对早产儿尤其是极低体重儿用氧时,一定要告知家长早产儿血管不成熟的特点、早产儿用氧的必要性和可能的危害性。

5. 凡是经过氧疗,符合眼科筛查标准的早产儿,应在出生后4~6周或矫正胎龄32~34周时进行眼科ROP筛查,以早期发现,早期治疗。

6. 进行早产儿氧疗必须具备相应的监测条件,如氧浓度测定仪,血气分析仪或经皮氧饱和度测定仪等,如不具备氧疗监测条件,应转到具备条件的医院治疗。

早产儿视网膜病变诊断和现阶段筛查标准

一、临床体征

1. ROP的发生部位分为3个区:1区是以视盘为中心,视盘中心到黄斑中心凹距离的2倍为半径画圆;2区以视盘为中心,视盘中心到鼻侧锯齿缘为半径画圆;2区以外剩余的部位为3区。早期病变越靠后,进展的危险性越大。

2. 病变严重程度分为5期:
1期约发生在矫正胎龄34周,在眼底视网膜颞侧周边有血管区与无血管区之间出现分界线;
2期平均发生在35周(32~40周),眼底分界线隆起呈脊样改变;
3期发生在平均36周(32~43周),眼底分界线的脊上发生视网膜血管扩张增殖,伴随纤维组织增殖;阈值前病变发生在平均36周,阈值病变发生在平均37周;
4期由于纤维血管增殖发生牵引性视网膜脱离,先起于周边,逐渐向后极部发展;此期据黄斑有无脱离又分为A和B ,A无黄斑脱离;B黄斑脱离。5期视网膜发生全脱离(大约在出生后10周)。“Plus”病指后极部视网膜血管扩张、迂曲,存在“Plus”病时病变分期的期数旁写“+”,如3期+。“阈值前ROP”,表示病变将迅速进展,需缩短复查间隔,密切观察病情,包括:1区的任何病变,2区的2期+,3期,3期+。
 
阈值病变包括:1区和2区的3期+相邻病变连续达5个钟点,或累积达8个钟点,是必须治疗的病变。

3. 病变晚期前房变浅或消失,可继发青光眼、角膜变性。 

二、诊断要点

病史:早产儿和低体重儿;
临床表现:病变早期在视网膜的有血管区和无血管区之间出现分界线是 ROP 临床特有体征。分界处增生性病变,视网膜血管走行异常,以及不同程度的牵拉性视网膜脱离,和晚期改变,应考虑ROP诊断。

三、筛查标准

1. 对出生体重<2000g的早产儿和低体重儿,开始进行眼底病变筛查,随诊直至周边视网膜血管化;
2. 对于患有严重疾病的早产儿筛查范围可适当扩大;
3. 首次检查应在生后4~6周或矫正胎龄32周开始。
检查时由有足够经验和相关知识的眼科医生进行。

四、治疗原则

1. 对3区的1期、2期病变定期随诊;
2. 对阈值前病变(1区的任何病变,2区的2期+,3期,3期+)密切观察病情;
3. 对阈值病变(1区和2区的3期+病变连续达5个钟点,或累积达8个钟点)行间接眼底镜下光凝或冷凝治疗;
4. 对4期和5期病变可以进行手术治疗。

什么原因导致早产儿视网膜病变?

过去早产儿的死亡率很高,从20世纪40年代开始在早产儿的护理中引入高浓度氧气,从而大大提高早产儿的存活率,但随之而来的却是大量孩子失明。这是因为接受过高浓度氧气治疗的低体重的早产儿发生了早产儿视网膜病变。 

实验证明,这种病与用氧气过多有关,有人认为由氧气中毒,刺激未成熟的视网膜组织使血管增生所致。因此早产儿视网膜病变的关键在预防。妇产医院对于早产儿给氧一定要按照规定给,最近我们国家下达了早产儿给氧标准。
防止早产儿视网膜病变致盲采取的措施

第一,控制用氧时间,尽量短期使用。
第二,对于用氧的早产儿或低体重儿应定期检查眼底,并随诊到3~6个月。 
第三,病变进行期可选择激光,冷冻治疗,大部分病变可消退。 
第四,晚期病例可选择玻璃体或视网膜手术,但效果差。 

总之,该病需要儿科、产科、眼科医生及家长共同努力,提高认识,早期发现、早期诊断、早期治疗,从面避免早产儿视网膜病变致盲。

早产儿视网膜病变发展史

【概述】1942年由Terry在因白瞳症及视力不良而受检的婴幼儿中发现。当时推测这种位于晶体后的纤维膜为先天性晶体血管膜之遗迹,称为晶体后纤维膜增生症(retrolental fibroplasia),1949年Owens经临床观察证实,本病在纤维膜形成之前,尚有一个活动期,并非先天异常。1950年Heath命名为早产儿视网膜病变。
【治疗措施】如果虹膜前后粘连已经形成,而且比较广泛,则可考虑抗青光眼手术。
【病因学】一般均有出生后在温箱内过度吸氧史。吸氧时间越长,发病率也越高。但也有认为是由高浓度给氧后迅速停止,使组织相对缺氧所致,与吸氧时间知短无关(Jacobson,1992)。无吸氧史者,亦可因胎儿血红蛋白(fetal hemoglobi)氧饱和度的急激上升、胎儿氧分压(fetal PO2)转入新生儿氧分压(neonatal PO2)时的急激发换等导致本病。此外,母体贫血及多胎儿等,亦为本病发病的原因之一。 

胎儿早期视网膜发育玻璃体动脉与脉络膜供给营养。胚胎100mm时,玻璃体血管穿过视盘,同时有小分支自视盘伸周边视网膜。初时仅见于神经纤维层,晚期始达深层。正常胎儿在6~7个月时血管增生显著。早产儿视网膜尚未发育完整,以周边部最不成熟。处于高氧环境下,视网膜血管收缩、阻塞,使局部缺血、缺氧、诱发视网膜血管异常增生,从而引起渗出、出血、机化等一系列改变。异常增生的视网膜血管,穿过内界膜向视网膜表面发展并伸入玻璃体内,由于渗出玻璃体内血管机化,在晶体后形成结缔组织膜,亦可因牵引引起视网膜脱离。

【临床表现】 常见于出生后3~6周,临床上分成活动期及纤维膜形成期(Reese,1953)。 

1.活动期  分为五个阶段

⑴血管改变阶段:为本病病程早期所见。动静脉均有迂曲扩张。静脉管径有时比正常的管径大于3~4倍。视网膜周边部血管末梢可见如毛刷状的毛细血管。
⑵视网膜病变阶段:病变进一步发展,玻璃体出现混浊,眼底较前朦胧。视网膜新生血管增多,大多位于赤道部附近,也可见于赤道部之前或后极部,该区域视网膜明显隆起,其表面有血管爬行,常伴有大小不等的视网膜出血。
⑶早期增生阶段:上述局限性视网膜隆起处出现增生的血管条索,并向玻璃体内发展,引起眼底周边部(大多数)或后极部(少数)视网膜小范围脱离。
⑷中度增生阶段:脱离范围扩大至视网膜一半以上。
⑸极度增生阶段:视网膜全脱离。有时还可见到玻璃腔内大量积血。
本病活动期病程为3~5个月。并不是所有病例都要经历以上的5个阶段,约1/3病例在第一阶段,1/4在第二阶段停止进行,其余则分别在第三、四、五阶段停止进行而进入纤维膜形成期。

2.纤维膜形成期
在活动期不能自行消退的病例,终于瘢痕化而形成纤维膜,因程度不同,由轻至重分为1~5度:
Ⅰ度:视网膜血管细窄,视网膜周边部灰白混浊,杂有小块形状不规则色素斑,附近玻璃体亦有小块混浊,常伴有近视。
Ⅱ度:视网膜周边部有机化团块,视盘及视网膜血管被此牵引而移向一方,对侧视盘边缘有色素弧,视盘褪色。
Ⅲ度:纤维机化膜牵拉视网膜形成一个或数个皱褶。每个皱褶均与视网膜周边部膜样机化团块相连接。皱褶905位于颞侧,105位于鼻侧。位于颞上颞下侧者甚为少见。视网膜血管不沿此皱褶分布,与先天性视网膜皱襞(congenital retinal fold)不同。
Ⅳ度:晶体后可见纤维膜或脱离了机化的视网膜一部分,瞳孔领被遮蔽。自未遮住起检眼镜检查可见眼底红光反射。
Ⅴ度:晶体后整个被纤维膜或脱离了的机化的视网膜所覆盖。散瞳检查,在瞳孔周边部可见呈锯齿状伸长的睫状突。前房甚浅,常有虹膜前后粘连。亦可因继发性青光眼或广泛虹膜前粘连而致角膜混浊,眼球较正常者小,内陷。

【鉴别诊断】

本病绝大多数发生于早产儿,有温箱内过度吸愧疚史。据此可以诊断,除须与先天性视网膜皱襞、Coats病、视网膜母细胞瘤、化脓性眼内炎及玻璃体内积血而形成的机化物鉴别外,还应注意下列疾病的鉴别。 

⑴Bloch-Sülzberger综合征(色素失调症incontinentia pigmenti)该综合征为出生时或出生后外胚叶系统组织病,有家族史。少数病例合并有晶体后纤萎缩,与本病不同。

⑵视网膜发育异常(retinal dysplsia)该病亦有晶体后纤维膜存在。但出生时已有双侧小眼球,虹膜后粘连,且有家族史及智力低下,躯体发育不良、脑水肿、心血管病、多指(趾)症等全身病,与本病相异。

⑶先天性脑眼发育异常(congerital encephalo-ophthalmic dysplasia)该病亦见于早产儿,亦有晶体后纤维膜及视网膜发育不全和脱离。但有脑水肿、睑下垂、大脑小脑的发育异常等,可与本病鉴别。

⑷原始玻璃体增殖残存(persistent hyperplastic primary vitreous)与纤维慢性假晶体(pseudophacia fibrosa)前者亦称先天性晶体后纤维血管膜残存(persistent posterior fetal fibrovascular sheath of the lens)。晶体血管膜在胎儿8个半月时应完全消失,在此过程中发生障碍而永久性残留,则形成先天性晶体后血管膜残存。虽然也有小眼球、继发性青光眼等改变,但该病见于体重无明显不足的足月产婴儿,单眼性,有瞳孔及晶体偏位等与本病有许多不同点可资区别。

当晶体后血管膜过度殖晶体后吓破裂,引起白内障,在皮质被吸收的同时,中胚叶组织侵入,形成结缔组织性膜,称为纤维性假晶体。

⑸家族性渗出性玻璃体视网膜病变(familial exudative vitreoretinopathy)该病变眼底所见,与本病相似。但多为常染色体显性遗传,发生足月顺产新生儿,无吸氧史,不同于本病。

【预防】对早儿严格限制用氧,是唯一的有效预防措施,除非因发绀而有生命危险时,才可以给以40%浓度的氧,时间亦不宜太长。此外,维生素已早期大剂量应用也可能有一定预防作用。及早发现,及时施行冷凝或激光光凝,有阻止病变进一步恶化的成功报导。 

为了预防继发性青光眼的发生,活动期重症病例,必须经常予以散瞳,以免虹膜后粘连。散瞳剂以2%omatropine为宜,一可避免atropine中毒,二防止因长期持续的瞳孔散大而引起虹膜周边部前粘连。 

【预后】本病视力的预后,以活动期病情严重程度及纤维膜残存范围的大小而异。能在活动期第1~2阶段自行停止者视力无太大损害;虽有纤维膜残留,而未累及黄斑部者亦可保留较好视力。当纤维膜形成为4~5度时,视力高度不良。(来源:好大夫在线) 查看全部
作者:于刚 主任医师 北京儿童医院 眼科 北京美和眼科诊所 眼科
 
早产儿尤需防视网膜病变

据世界卫生组织统计,早产儿视网膜病变已成为高收入国家儿童致盲的首位原因,而早产儿患病率高达20%。眼科专家提醒早产儿家长,一定要时刻注意孩子的视力发育情况。

早产儿视网膜病变是指新生儿视网膜血管异常增殖所致的一类疾病,这种病多发生于早产儿、低体重儿和有吸氧史的新生儿,是导致儿童盲的重要原因之一。早产儿胎龄越短,出生体重越低,视网膜病变发生率越高。

专家表示,早产儿都应该到儿科和眼科进行眼睛检查,尤其是出生体重低于1500克或胎龄不到32周的早产儿是视网膜病变的高危人群。专家说,20%的早产儿视网膜病变患者经过早期治疗,大约有10%可以避免致盲。

应通过眼科检查进行诊断。因为出生体重>1500g且经适当治疗的婴儿,发生明显的早产儿视网膜病是罕见的,应考虑其他诊断(如家族性渗出性视网膜病,norrie病)。 预防早产的发生是预防早产儿视网膜病的最佳方法。在早产儿出生后,应只提供足以避免缺氧的氧气量。预防剂是维生素e(一种抗氧化剂)和限制光暴露(一种前氧化物)的使用正在研究中,改善早产儿视网膜病的预防是全球研究的焦点。

早产儿治疗用氧和视网膜病变防治指南  

为指导医务人员规范开展早产儿、低体重新生儿抢救及相关诊疗工作,降低早产儿视网膜病变的发生,提高早产儿、低体重新生儿生存质量,卫生部委托中华医学会组织儿科学、围产医学、新生儿重症监护、眼科等专业的专家,就早产儿治疗用氧和视网膜病变防治问题进行了专门研究,总结国内外的经验,拟定了《早产儿治疗用氧和视网膜病变防治指南》,供医务人员在执业过程中遵照执行。

随着医学科学的发展和医疗技术的进步,早产儿、低体重新生儿的抢救存活率不断提高,许多在原有医疗条件下难以成活的早产儿、低体重新生儿得以存活。但是,一些由于早产儿器官发育不全和医疗救治措施干预引发的早产儿视网膜病变、支气管—肺发育不良等问题也逐渐暴露出来。据世界卫生组织统计,早产儿视网膜病变已成为高收入国家儿童致盲的首位原因。这一问题引起国内外医疗学术界的高度重视。
 
卫生部要求,在《指南》执行过程中,卫生行政部门和医疗机构要有针对性地组织对医务人员进行早产儿抢救治疗用氧和视网膜病变的预防、诊断、治疗方面的培训,重点加强对产科、儿科和眼科专业医务人员的培训,使其能够按照《指南》要求,正确应用早产儿抢救措施,早期识别早产儿视网膜病变,降低致盲率。医疗机构之间要建立转诊制度。医疗机构尤其是基层医疗机构医务人员要提高对早产儿视网膜病变的认识,加强对早产儿的随诊,要及时指引早产儿到具备诊治条件的医疗机构进行检查、诊断或治疗。
 
卫生行政部门要加强对医疗机构执行《指南》有关情况的指导和监督,重点加强对产科、儿科和眼科医务人员掌握《指南》情况及医疗机构落实转诊制度等情况的监督检查。

近10余年来,随着我国围产医学和新生儿学突飞猛进的发展,新生儿重症监护病房(neonatal intensive care unit, NICU)的普遍建立,早产儿、低出生体重儿经抢救存活率明显提高,一些曾在发达国家出现的问题如早产儿视网膜病变(retinopathy of prematurity,ROP)、支气管肺发育不良(broncho-pulmonary dysplasia, BPD)等在我国的发病有上升趋势。
 
早产儿视网膜病变(以下称ROP)是发生在早产儿的眼部疾病,严重时可导致失明,其发生原因是多方面的,与早产、视网膜血管发育不成熟有密切关系,用氧是抢救的重要措施,又是致病的常见原因。胎龄、体重愈小,发生率愈高。随着我国新生儿抢救水平的提高,使原来不能成活的早产儿存活下来,ROP的发生率也相应增加。

在发达国家,ROP是小儿致盲的主要眼疾,最早出现在矫正胎龄(孕周+出生后周数)32周,阈值病变大约出现在矫正胎龄37周,早期筛查和治疗可以阻止病变的发展。为解决这一严重影响早产儿生存质量的问题,做好ROP的防治工作,尽量减少ROP的发生,中华医学会特制定《早产儿治疗用氧和视网膜病变防治指南》,供临床应用。

早产儿治疗用氧

一、 给氧指征

临床上有呼吸窘迫的表现,在吸入空气时,动脉氧分压(PaO2)<50 mmHg或经皮氧饱和度(TcSO2) <85%者。治疗的目标是维持PaO2 50~80mmHg,或TcSO2 90%~95%。

二、氧疗及呼吸支持方式

1. 头罩吸氧或改良鼻导管吸氧:用于有轻度呼吸窘迫的患儿。给氧浓度视病情需要而定,开始时可试用40%左右的氧,10~20分钟后根据PaO2或TcSO2调整。如需长时间吸入高浓度氧(>40%)才能维持PaO2稳定时,应考虑采用辅助呼吸。
2. 鼻塞持续气道正压给氧(nCPAP):早期应用可减少机械通气的需求。压力2~6cmH2O,流量3~5L/min。要应用装有空气、氧气混合器的CPAP装置,以便调整氧浓度,避免纯氧吸入。
3. 机械通气:当临床上表现重度呼吸窘迫,吸入氧浓度(FiO2) >0.5时,PaO2<50mmhg、pco2>60mmHg或有其他机械通气指征时需给予气管插管机械通气。

三、注意事项

1. 严格掌握氧疗指征,对临床上无紫绀、无呼吸窘迫、PaO2或TcSO2正常者不必吸氧。对早产儿呼吸暂停主要针对病因治疗,必要时间断吸氧。

2. 在氧疗过程中,应密切监测FiO2、PaO2或TcSO2 。在不同的呼吸支持水平,都应以最低的氧浓度维持PaO2 50~80 mmHg,TcSO2 90~95%。在机械通气时,当患儿病情好转、血气改善后,及时降低FiO2。调整氧浓度应逐步进行,以免波动过大。 

3. 如患儿对氧浓度需求高,长时间吸氧仍无改善,应积极查找病因,重新调整治疗方案,给以相应治疗。

4. 对早产儿尤其是极低体重儿用氧时,一定要告知家长早产儿血管不成熟的特点、早产儿用氧的必要性和可能的危害性。

5. 凡是经过氧疗,符合眼科筛查标准的早产儿,应在出生后4~6周或矫正胎龄32~34周时进行眼科ROP筛查,以早期发现,早期治疗。

6. 进行早产儿氧疗必须具备相应的监测条件,如氧浓度测定仪,血气分析仪或经皮氧饱和度测定仪等,如不具备氧疗监测条件,应转到具备条件的医院治疗。

早产儿视网膜病变诊断和现阶段筛查标准

一、临床体征

1. ROP的发生部位分为3个区:1区是以视盘为中心,视盘中心到黄斑中心凹距离的2倍为半径画圆;2区以视盘为中心,视盘中心到鼻侧锯齿缘为半径画圆;2区以外剩余的部位为3区。早期病变越靠后,进展的危险性越大。

2. 病变严重程度分为5期:
1期约发生在矫正胎龄34周,在眼底视网膜颞侧周边有血管区与无血管区之间出现分界线;
2期平均发生在35周(32~40周),眼底分界线隆起呈脊样改变;
3期发生在平均36周(32~43周),眼底分界线的脊上发生视网膜血管扩张增殖,伴随纤维组织增殖;阈值前病变发生在平均36周,阈值病变发生在平均37周;
4期由于纤维血管增殖发生牵引性视网膜脱离,先起于周边,逐渐向后极部发展;此期据黄斑有无脱离又分为A和B ,A无黄斑脱离;B黄斑脱离。5期视网膜发生全脱离(大约在出生后10周)。“Plus”病指后极部视网膜血管扩张、迂曲,存在“Plus”病时病变分期的期数旁写“+”,如3期+。“阈值前ROP”,表示病变将迅速进展,需缩短复查间隔,密切观察病情,包括:1区的任何病变,2区的2期+,3期,3期+。
 
阈值病变包括:1区和2区的3期+相邻病变连续达5个钟点,或累积达8个钟点,是必须治疗的病变。

3. 病变晚期前房变浅或消失,可继发青光眼、角膜变性。 

二、诊断要点

病史:早产儿和低体重儿;
临床表现:病变早期在视网膜的有血管区和无血管区之间出现分界线是 ROP 临床特有体征。分界处增生性病变,视网膜血管走行异常,以及不同程度的牵拉性视网膜脱离,和晚期改变,应考虑ROP诊断。

三、筛查标准

1. 对出生体重<2000g的早产儿和低体重儿,开始进行眼底病变筛查,随诊直至周边视网膜血管化;
2. 对于患有严重疾病的早产儿筛查范围可适当扩大;
3. 首次检查应在生后4~6周或矫正胎龄32周开始。
检查时由有足够经验和相关知识的眼科医生进行。

四、治疗原则

1. 对3区的1期、2期病变定期随诊;
2. 对阈值前病变(1区的任何病变,2区的2期+,3期,3期+)密切观察病情;
3. 对阈值病变(1区和2区的3期+病变连续达5个钟点,或累积达8个钟点)行间接眼底镜下光凝或冷凝治疗;
4. 对4期和5期病变可以进行手术治疗。

什么原因导致早产儿视网膜病变?

过去早产儿的死亡率很高,从20世纪40年代开始在早产儿的护理中引入高浓度氧气,从而大大提高早产儿的存活率,但随之而来的却是大量孩子失明。这是因为接受过高浓度氧气治疗的低体重的早产儿发生了早产儿视网膜病变。 

实验证明,这种病与用氧气过多有关,有人认为由氧气中毒,刺激未成熟的视网膜组织使血管增生所致。因此早产儿视网膜病变的关键在预防。妇产医院对于早产儿给氧一定要按照规定给,最近我们国家下达了早产儿给氧标准。
防止早产儿视网膜病变致盲采取的措施

第一,控制用氧时间,尽量短期使用。
第二,对于用氧的早产儿或低体重儿应定期检查眼底,并随诊到3~6个月。 
第三,病变进行期可选择激光,冷冻治疗,大部分病变可消退。 
第四,晚期病例可选择玻璃体或视网膜手术,但效果差。 

总之,该病需要儿科、产科、眼科医生及家长共同努力,提高认识,早期发现、早期诊断、早期治疗,从面避免早产儿视网膜病变致盲。

早产儿视网膜病变发展史

【概述】1942年由Terry在因白瞳症及视力不良而受检的婴幼儿中发现。当时推测这种位于晶体后的纤维膜为先天性晶体血管膜之遗迹,称为晶体后纤维膜增生症(retrolental fibroplasia),1949年Owens经临床观察证实,本病在纤维膜形成之前,尚有一个活动期,并非先天异常。1950年Heath命名为早产儿视网膜病变。
【治疗措施】如果虹膜前后粘连已经形成,而且比较广泛,则可考虑抗青光眼手术。
【病因学】一般均有出生后在温箱内过度吸氧史。吸氧时间越长,发病率也越高。但也有认为是由高浓度给氧后迅速停止,使组织相对缺氧所致,与吸氧时间知短无关(Jacobson,1992)。无吸氧史者,亦可因胎儿血红蛋白(fetal hemoglobi)氧饱和度的急激上升、胎儿氧分压(fetal PO2)转入新生儿氧分压(neonatal PO2)时的急激发换等导致本病。此外,母体贫血及多胎儿等,亦为本病发病的原因之一。 

胎儿早期视网膜发育玻璃体动脉与脉络膜供给营养。胚胎100mm时,玻璃体血管穿过视盘,同时有小分支自视盘伸周边视网膜。初时仅见于神经纤维层,晚期始达深层。正常胎儿在6~7个月时血管增生显著。早产儿视网膜尚未发育完整,以周边部最不成熟。处于高氧环境下,视网膜血管收缩、阻塞,使局部缺血、缺氧、诱发视网膜血管异常增生,从而引起渗出、出血、机化等一系列改变。异常增生的视网膜血管,穿过内界膜向视网膜表面发展并伸入玻璃体内,由于渗出玻璃体内血管机化,在晶体后形成结缔组织膜,亦可因牵引引起视网膜脱离。

【临床表现】 常见于出生后3~6周,临床上分成活动期及纤维膜形成期(Reese,1953)。 

1.活动期  分为五个阶段

⑴血管改变阶段:为本病病程早期所见。动静脉均有迂曲扩张。静脉管径有时比正常的管径大于3~4倍。视网膜周边部血管末梢可见如毛刷状的毛细血管。
⑵视网膜病变阶段:病变进一步发展,玻璃体出现混浊,眼底较前朦胧。视网膜新生血管增多,大多位于赤道部附近,也可见于赤道部之前或后极部,该区域视网膜明显隆起,其表面有血管爬行,常伴有大小不等的视网膜出血。
⑶早期增生阶段:上述局限性视网膜隆起处出现增生的血管条索,并向玻璃体内发展,引起眼底周边部(大多数)或后极部(少数)视网膜小范围脱离。
⑷中度增生阶段:脱离范围扩大至视网膜一半以上。
⑸极度增生阶段:视网膜全脱离。有时还可见到玻璃腔内大量积血。
本病活动期病程为3~5个月。并不是所有病例都要经历以上的5个阶段,约1/3病例在第一阶段,1/4在第二阶段停止进行,其余则分别在第三、四、五阶段停止进行而进入纤维膜形成期。

2.纤维膜形成期
在活动期不能自行消退的病例,终于瘢痕化而形成纤维膜,因程度不同,由轻至重分为1~5度:
Ⅰ度:视网膜血管细窄,视网膜周边部灰白混浊,杂有小块形状不规则色素斑,附近玻璃体亦有小块混浊,常伴有近视。
Ⅱ度:视网膜周边部有机化团块,视盘及视网膜血管被此牵引而移向一方,对侧视盘边缘有色素弧,视盘褪色。
Ⅲ度:纤维机化膜牵拉视网膜形成一个或数个皱褶。每个皱褶均与视网膜周边部膜样机化团块相连接。皱褶905位于颞侧,105位于鼻侧。位于颞上颞下侧者甚为少见。视网膜血管不沿此皱褶分布,与先天性视网膜皱襞(congenital retinal fold)不同。
Ⅳ度:晶体后可见纤维膜或脱离了机化的视网膜一部分,瞳孔领被遮蔽。自未遮住起检眼镜检查可见眼底红光反射。
Ⅴ度:晶体后整个被纤维膜或脱离了的机化的视网膜所覆盖。散瞳检查,在瞳孔周边部可见呈锯齿状伸长的睫状突。前房甚浅,常有虹膜前后粘连。亦可因继发性青光眼或广泛虹膜前粘连而致角膜混浊,眼球较正常者小,内陷。

【鉴别诊断】

本病绝大多数发生于早产儿,有温箱内过度吸愧疚史。据此可以诊断,除须与先天性视网膜皱襞、Coats病、视网膜母细胞瘤、化脓性眼内炎及玻璃体内积血而形成的机化物鉴别外,还应注意下列疾病的鉴别。 

⑴Bloch-Sülzberger综合征(色素失调症incontinentia pigmenti)该综合征为出生时或出生后外胚叶系统组织病,有家族史。少数病例合并有晶体后纤萎缩,与本病不同。

⑵视网膜发育异常(retinal dysplsia)该病亦有晶体后纤维膜存在。但出生时已有双侧小眼球,虹膜后粘连,且有家族史及智力低下,躯体发育不良、脑水肿、心血管病、多指(趾)症等全身病,与本病相异。

⑶先天性脑眼发育异常(congerital encephalo-ophthalmic dysplasia)该病亦见于早产儿,亦有晶体后纤维膜及视网膜发育不全和脱离。但有脑水肿、睑下垂、大脑小脑的发育异常等,可与本病鉴别。

⑷原始玻璃体增殖残存(persistent hyperplastic primary vitreous)与纤维慢性假晶体(pseudophacia fibrosa)前者亦称先天性晶体后纤维血管膜残存(persistent posterior fetal fibrovascular sheath of the lens)。晶体血管膜在胎儿8个半月时应完全消失,在此过程中发生障碍而永久性残留,则形成先天性晶体后血管膜残存。虽然也有小眼球、继发性青光眼等改变,但该病见于体重无明显不足的足月产婴儿,单眼性,有瞳孔及晶体偏位等与本病有许多不同点可资区别。

当晶体后血管膜过度殖晶体后吓破裂,引起白内障,在皮质被吸收的同时,中胚叶组织侵入,形成结缔组织性膜,称为纤维性假晶体。

⑸家族性渗出性玻璃体视网膜病变(familial exudative vitreoretinopathy)该病变眼底所见,与本病相似。但多为常染色体显性遗传,发生足月顺产新生儿,无吸氧史,不同于本病。

【预防】对早儿严格限制用氧,是唯一的有效预防措施,除非因发绀而有生命危险时,才可以给以40%浓度的氧,时间亦不宜太长。此外,维生素已早期大剂量应用也可能有一定预防作用。及早发现,及时施行冷凝或激光光凝,有阻止病变进一步恶化的成功报导。 

为了预防继发性青光眼的发生,活动期重症病例,必须经常予以散瞳,以免虹膜后粘连。散瞳剂以2%omatropine为宜,一可避免atropine中毒,二防止因长期持续的瞳孔散大而引起虹膜周边部前粘连。 

【预后】本病视力的预后,以活动期病情严重程度及纤维膜残存范围的大小而异。能在活动期第1~2阶段自行停止者视力无太大损害;虽有纤维膜残留,而未累及黄斑部者亦可保留较好视力。当纤维膜形成为4~5度时,视力高度不良。(来源:好大夫在线)

早产儿视网膜病变筛查

早产儿联盟 发表了文章 • 0 个评论 • 5 次浏览 • 1 天前 • 来自相关话题

作者:冯学峰 副主任医师 北京大学第三医院 眼科
 
早产儿视网膜病变,临床上简称ROP (retinopathy of prematurity),是发生于未成熟或低体重儿的一种增殖性视网膜病变。早产或低体重出生儿出生时由于视网膜血管发育不完全,在随后的生长发育过程中未完全血管化的视网膜出现新生血管以及纤维增殖等一系列病变,最终导致视网膜脱离、视力丧失。
 
ROP是严重的致盲眼病,在发达国家是首要的儿童致盲眼病,在我国虽然尚无流行病学的统计结果,但也是儿童致盲的重要眼病。随着我国早产儿护理技术的极大提高,极低体重儿的成活率越来越高,ROP发病率也随之增加。但是如果能做到早期发现、及时治疗,ROP是完全可以防治的疾病。

ROP发病的主要原因是早产和低体重出生,体重越低发生ROP的风险越高。出生体重小于1251g,ROP的发生率是68.5%;而体重低于1000g时,81.6%的早产儿会发生ROP。出生后不规范的吸氧是ROP发生的另一个危险因素。长时间、高浓度吸氧能明显增加ROP的发生率。2004年我国卫生部颁布了早产儿治疗用氧和ROP防治指南,指南明确早产儿临床上有呼吸窘迫的表现,在吸入空气时,动脉氧分压(PaO2)<50 mmHg或经皮氧饱和度(TcSO2) <85%时需要吸氧,吸氧治疗的目标是维持PaO2 50~80mmHg,或TcSO2 90%~95%。

早期发现ROP有赖于规范的筛查。目前我国ROP筛查指南的标准是:
 
出生体重小于2000g、孕周小于34周的早产儿或低体重儿。符合筛查的早产儿初次筛查的时间是出生后4周到6周,以后每1周或2周复查,直至视网膜血管发育完全。筛查需要由经过专门培训的眼科医师来完成。
 
筛查手段包括Retcam数字广角照相系统和间接检眼镜检查, 前者在散大瞳孔时可以显示130°范围的视网膜,不容易遗漏病变,但缺点是周边图像模糊,对周边视网膜病变显示不好;间接检眼镜在巩膜顶压下可以很好的观察周边视网膜病变,所以两种检查方法有互补作用,联合使用可以提高ROP的检出率,降低漏诊和误诊率。
 
一旦筛查发现有ROP临床表现时,需要根据病情缩短筛查时间,病情达到治疗标准时需要及时治疗。

1984年国际ROP协会发表了ROP的国际临床分类,将ROP临床表现分为5期:

1期:在视网膜血管区与无血管区之间出现分界线;
2期:分界线发展成嵴样改变;
3期:嵴上发生突出于视网膜的纤维血管组织;
4期:由于嵴上纤维血管组织牵拉发生不完全视网膜脱离;
5期:发生全视网膜脱离。如果伴发视网膜血管尤其是后极部视网膜血管高度迂曲和扩张又称作附加病变(Plus disease)。 附加病变的出现意味着ROP病情严重、发展迅速。

如果筛查发现ROP达到2期或3期并伴有附加病变时,需要及时行视网膜激光光凝治疗。充分光凝视网膜无血管区,光凝斑要求密集排列。激光治疗后需要继续每周观察,直至ROP消退。

如果附加病变严重,病程进展快的病例,包括一少部分激进型ROP(APROP),目前临床上还有眼用的抗新生血管生长因子抗体(Lucentis)可供选择治疗。目前观察到眼内注射0.025ml(0.25mg)Lucentis,治疗效果明显,相对安全。但治疗后还需要长期随访观察,一些病例还需要联合视网膜激光光凝治疗。

在临床工作中,我们经常碰到转诊来的ROP患儿,ROP已经发展到4期或5期,即发生了视网膜脱离,甚或瞳孔区出现了白色反光,完全错过了最佳ROP治疗时机。这些患儿一部分是由于基层新生儿科医师缺乏相关的知识没有告知家属需要早期筛查;另一部分是患儿家属自认为患儿太小,没有遵医嘱及时进行筛查,待患儿出现白瞳症时才就医。
 
ROP一旦发展到5期视网膜脱离,即使手术治疗,不良解剖或不良视力预后达50%-70%以上。所以需要强调各级医师一定要重视ROP的规范筛查和诊疗常规,并且有责任给早产儿家属清晰交待早期筛查ROP的重要性,充分强调ROP发生的严重后果,避免因ROP所导致的悲剧性的儿童盲目发生。(来源:有来医生) 查看全部
作者:冯学峰 副主任医师 北京大学第三医院 眼科
 
早产儿视网膜病变,临床上简称ROP (retinopathy of prematurity),是发生于未成熟或低体重儿的一种增殖性视网膜病变。早产或低体重出生儿出生时由于视网膜血管发育不完全,在随后的生长发育过程中未完全血管化的视网膜出现新生血管以及纤维增殖等一系列病变,最终导致视网膜脱离、视力丧失。
 
ROP是严重的致盲眼病,在发达国家是首要的儿童致盲眼病,在我国虽然尚无流行病学的统计结果,但也是儿童致盲的重要眼病。随着我国早产儿护理技术的极大提高,极低体重儿的成活率越来越高,ROP发病率也随之增加。但是如果能做到早期发现、及时治疗,ROP是完全可以防治的疾病。

ROP发病的主要原因是早产和低体重出生,体重越低发生ROP的风险越高。出生体重小于1251g,ROP的发生率是68.5%;而体重低于1000g时,81.6%的早产儿会发生ROP。出生后不规范的吸氧是ROP发生的另一个危险因素。长时间、高浓度吸氧能明显增加ROP的发生率。2004年我国卫生部颁布了早产儿治疗用氧和ROP防治指南,指南明确早产儿临床上有呼吸窘迫的表现,在吸入空气时,动脉氧分压(PaO2)<50 mmHg或经皮氧饱和度(TcSO2) <85%时需要吸氧,吸氧治疗的目标是维持PaO2 50~80mmHg,或TcSO2 90%~95%。

早期发现ROP有赖于规范的筛查。目前我国ROP筛查指南的标准是:
 
出生体重小于2000g、孕周小于34周的早产儿或低体重儿。符合筛查的早产儿初次筛查的时间是出生后4周到6周,以后每1周或2周复查,直至视网膜血管发育完全。筛查需要由经过专门培训的眼科医师来完成。
 
筛查手段包括Retcam数字广角照相系统和间接检眼镜检查, 前者在散大瞳孔时可以显示130°范围的视网膜,不容易遗漏病变,但缺点是周边图像模糊,对周边视网膜病变显示不好;间接检眼镜在巩膜顶压下可以很好的观察周边视网膜病变,所以两种检查方法有互补作用,联合使用可以提高ROP的检出率,降低漏诊和误诊率。
 
一旦筛查发现有ROP临床表现时,需要根据病情缩短筛查时间,病情达到治疗标准时需要及时治疗。

1984年国际ROP协会发表了ROP的国际临床分类,将ROP临床表现分为5期:

1期:在视网膜血管区与无血管区之间出现分界线;
2期:分界线发展成嵴样改变;
3期:嵴上发生突出于视网膜的纤维血管组织;
4期:由于嵴上纤维血管组织牵拉发生不完全视网膜脱离;
5期:发生全视网膜脱离。如果伴发视网膜血管尤其是后极部视网膜血管高度迂曲和扩张又称作附加病变(Plus disease)。 附加病变的出现意味着ROP病情严重、发展迅速。

如果筛查发现ROP达到2期或3期并伴有附加病变时,需要及时行视网膜激光光凝治疗。充分光凝视网膜无血管区,光凝斑要求密集排列。激光治疗后需要继续每周观察,直至ROP消退。

如果附加病变严重,病程进展快的病例,包括一少部分激进型ROP(APROP),目前临床上还有眼用的抗新生血管生长因子抗体(Lucentis)可供选择治疗。目前观察到眼内注射0.025ml(0.25mg)Lucentis,治疗效果明显,相对安全。但治疗后还需要长期随访观察,一些病例还需要联合视网膜激光光凝治疗。

在临床工作中,我们经常碰到转诊来的ROP患儿,ROP已经发展到4期或5期,即发生了视网膜脱离,甚或瞳孔区出现了白色反光,完全错过了最佳ROP治疗时机。这些患儿一部分是由于基层新生儿科医师缺乏相关的知识没有告知家属需要早期筛查;另一部分是患儿家属自认为患儿太小,没有遵医嘱及时进行筛查,待患儿出现白瞳症时才就医。
 
ROP一旦发展到5期视网膜脱离,即使手术治疗,不良解剖或不良视力预后达50%-70%以上。所以需要强调各级医师一定要重视ROP的规范筛查和诊疗常规,并且有责任给早产儿家属清晰交待早期筛查ROP的重要性,充分强调ROP发生的严重后果,避免因ROP所导致的悲剧性的儿童盲目发生。(来源:有来医生)

了解早产儿贫血

早产儿联盟 发表了文章 • 0 个评论 • 4 次浏览 • 1 天前 • 来自相关话题

作者:李忠良 副主任医师 潍坊市妇幼保健院 新生儿科
 
早产儿贫血系指未成熟儿或低体重儿在生后1年内发生的贫血。其发生率比足月儿高,出现时间较足月儿早,持续时间亦较足月儿长。如不引起重视可直接影响早产儿生长发育,并在此基础上引起其他并发症,故应注意防治。

一、分类

1、早期贫血:生后4-8周,红细胞寿命缩短,骨髓造血抑制,血容量增加所致。
2、中期贫血:生后8-16周,骨髓造血开始,血容量增加。
3、后期贫血:生后16周以后,骨髓造血活跃,储铁耗竭(铁缺乏)。
4、巨幼红细胞贫血:6-8周叶酸缺乏。
5、溶血性贫血:6-10周VitE缺乏。
早产儿生后3-6周内末梢血Hb145-121g/L为轻度贫血,120-100g/L为中度贫血,小于100g/L为重度贫血。

二、病因

包括生理因素、营养因素、医院性贫血、内外科疾病、人工喂养不当等。

1、生理因素:

(1)新生儿出生后建立了肺呼吸,血氧饱和度(SaO2)迅速提高达95%,血红蛋白(Hb)的氧释放量大大超过了组织对氧的需要量,因而骨髓造红细胞功能暂时受抑,这样4-8周即出现早期贫血,亦称“生理性贫血”。早产儿“生理性贫血”是常见的现象,所有的早产儿在生后短期内血红蛋白迅速下降,在生后4-8周达最低值。部分早产儿贫血临床上常有组织缺氧的表现,表现为淡漠、进食困难、严重影响早产儿的生长发育。因此,有学者对早产儿“生理性贫血”的说法提出了异议。

(2)早产儿红细胞寿命较足月儿短,为60-80天(足月儿80-100天),这可能是由于其红细胞胞体相对较大,胞膜较僵硬,能过微血管的顺应性较差,还与其所含HbF的半衰期比HbA短有关。

(3)生长发育速度快。生后头几周的新生儿,尤其是早产儿,生长速度更快,血容量亦随体重增加而同时迅速增加,而此时骨髓的造血功能相对不足。

(4)促红细胞生成素(EPO)活性低,骨髓缺乏红细胞生成素刺激,故红细胞分化成熟功能降低。早产儿贫血期间,血中EPO浓度增加明显低于承认或儿童同等程度贫血者水平,而且胎龄越小,EPO浓度越低。早产儿血中EPO上升与Hb下降之间相关性很差,EPO对组织缺氧反应明显低于成人。

2、胎龄和体重对早产儿贫血的影响胎龄越小,贫血出现时间越早,程度越严重。

可能与以下几方面有关:早产儿体重增加快,血容量亦随体重增加而迅速增加,而此时骨髓的造血功能相对不足,导致血液稀释;早产儿储铁量比足月儿少,且体重越低,储铁量也越少;早产儿自生后6周起,红细胞生成素增加或在促红素治疗期间,红细胞生成加快,耗铁量增加。

3、营养因素普遍认为在早产儿晚期发生的贫血中营养因素起重要作用。

其中主要是铁、维生素E和叶酸,尤以前二者更为重要。

(1)铁:铁在早产儿贫血中具有重要作用。整个妊娠期胎儿维持恒定的铁含量。体内铁以三种形式存在,即血红蛋白铁、组织铁和贮存铁,其中75%贮存在Hb中。早产儿贮铁少,出现缺铁的时间早于足月儿。早产儿出生时Hb水平虽然正常,如生后2个月不补充铁,贮存铁将在体重倍增时用尽。所以最好在生后2个月以内补铁,以免发生晚期贫血。

(2)维生素E:它是保持红细胞完整所必需的抗氧化剂。婴儿出生时维生素E值为7.2-16.8uml/L,是母血的1/3-1/2。婴儿出生体重越小,则缺乏程度越重。

(3)叶酸:叶酸的活性型(四氢叶酸)参与去氧核糖核酸(DNA)的合成,叶酸缺乏时可引起巨幼细胞性贫血。生后婴儿血清血清和红细胞中叶酸含量虽高,但在2-3周内急剧下降,低体重儿下降幅度更大,生后1-3个月处于最低水平。

4、失血:胎儿-胎盘输血,医源性失血。

三、临床表现

1、除面色、指甲稍显苍白外,一般无明显症状和体征。
2、贫血较重者,可出现持续性心动过速(160次/分),无肺内疾病而呼吸急促(50次/分),有时呼吸暂停提示缺氧的症状。喂奶困难、表情淡漠、易疲劳、体重增长减慢。
3、生后4-10周若伴有维生素E缺乏可因溶血性贫血而引起荒诞,啼哭不安、少数出现眼睑、下肢、足、阴囊水肿等。

四、实验室检查

1、Hb:新生儿生后1周内静脉血HbQ130g/L.毛细血管HbQ145g/L,生后一周后Hb〈100g/L,可诊断为贫血;
生理性贫血为正细胞正色素性贫血。网织红细胞正常。早产儿生理性贫血血红蛋白值最低值可达65-90g/L。若有维生素E缺乏引起的溶血性贫血,则可有网织红细胞增高,血片中可见红细胞大小不等。异形、碎片和球形、多嗜性红细胞。叶酸缺乏可见中性粒细胞分叶过多倾向,分叶达5叶以上或者4叶以上者〉80%。,提示叶酸缺乏。

2、血清铁蛋白值可下降;
3、血清维生素E值可下降;
4、血清或红细胞的叶酸值可下降;
5、血浆促红细胞生成素可低下。

五、防治

1、提倡母乳喂养,合理添加辅食。

2、铁剂:不论母乳喂养或鲜奶喂养,均需及早补铁。早产儿一般于生后8周开始补铁。预防量为元素铁每日Q2mg/kg,分次口服,每日最大量不超过15mg,持续12-15个月。同时口服维生素C,可加强铁的吸收。也可食用早产儿配方奶粉(含铁强化)。

3、维生素E:每日给予10-15mg,直至生后8-10周龄,可有效地预防维生素E缺乏引起的溶血性贫血。治疗量为50-200mg/日,连续2周,可纠正溶血性贫血。

4、叶酸:早产儿日需要量为50ug,已有疾病者应补充100ug/日。一般于生后6-8个月血清叶酸水平已经恢复正常。治疗剂量:100-200ug/日,日服或肌注5-7天。

5、输血:输血指征:新生儿期,Hb低于100g/L或低于110g/L伴呼吸急促、窒息、心率缓慢、反复呼吸暂停、心率增快(排除肺炎、发热)、体重增长缓慢。2-4个月时,低于90g/L,胎龄小于30周者,血色素低于才输血;但合并重症肺炎时,低于也予以输血。

6、重组人促红细胞生成素:

(1)剂量;
(2)治疗时间;
(3)疗程及给药途径;
(4)铁的补充:支持红细胞生成。

国外报道1-6mg/kg/d,口服或静脉给药。最适剂量、给药途径仍有待探讨。(来源:有来医生) 查看全部
作者:李忠良 副主任医师 潍坊市妇幼保健院 新生儿科
 
早产儿贫血系指未成熟儿或低体重儿在生后1年内发生的贫血。其发生率比足月儿高,出现时间较足月儿早,持续时间亦较足月儿长。如不引起重视可直接影响早产儿生长发育,并在此基础上引起其他并发症,故应注意防治。

一、分类

1、早期贫血:生后4-8周,红细胞寿命缩短,骨髓造血抑制,血容量增加所致。
2、中期贫血:生后8-16周,骨髓造血开始,血容量增加。
3、后期贫血:生后16周以后,骨髓造血活跃,储铁耗竭(铁缺乏)。
4、巨幼红细胞贫血:6-8周叶酸缺乏。
5、溶血性贫血:6-10周VitE缺乏。
早产儿生后3-6周内末梢血Hb145-121g/L为轻度贫血,120-100g/L为中度贫血,小于100g/L为重度贫血。

二、病因

包括生理因素、营养因素、医院性贫血、内外科疾病、人工喂养不当等。

1、生理因素:

(1)新生儿出生后建立了肺呼吸,血氧饱和度(SaO2)迅速提高达95%,血红蛋白(Hb)的氧释放量大大超过了组织对氧的需要量,因而骨髓造红细胞功能暂时受抑,这样4-8周即出现早期贫血,亦称“生理性贫血”。早产儿“生理性贫血”是常见的现象,所有的早产儿在生后短期内血红蛋白迅速下降,在生后4-8周达最低值。部分早产儿贫血临床上常有组织缺氧的表现,表现为淡漠、进食困难、严重影响早产儿的生长发育。因此,有学者对早产儿“生理性贫血”的说法提出了异议。

(2)早产儿红细胞寿命较足月儿短,为60-80天(足月儿80-100天),这可能是由于其红细胞胞体相对较大,胞膜较僵硬,能过微血管的顺应性较差,还与其所含HbF的半衰期比HbA短有关。

(3)生长发育速度快。生后头几周的新生儿,尤其是早产儿,生长速度更快,血容量亦随体重增加而同时迅速增加,而此时骨髓的造血功能相对不足。

(4)促红细胞生成素(EPO)活性低,骨髓缺乏红细胞生成素刺激,故红细胞分化成熟功能降低。早产儿贫血期间,血中EPO浓度增加明显低于承认或儿童同等程度贫血者水平,而且胎龄越小,EPO浓度越低。早产儿血中EPO上升与Hb下降之间相关性很差,EPO对组织缺氧反应明显低于成人。

2、胎龄和体重对早产儿贫血的影响胎龄越小,贫血出现时间越早,程度越严重。

可能与以下几方面有关:早产儿体重增加快,血容量亦随体重增加而迅速增加,而此时骨髓的造血功能相对不足,导致血液稀释;早产儿储铁量比足月儿少,且体重越低,储铁量也越少;早产儿自生后6周起,红细胞生成素增加或在促红素治疗期间,红细胞生成加快,耗铁量增加。

3、营养因素普遍认为在早产儿晚期发生的贫血中营养因素起重要作用。

其中主要是铁、维生素E和叶酸,尤以前二者更为重要。

(1)铁:铁在早产儿贫血中具有重要作用。整个妊娠期胎儿维持恒定的铁含量。体内铁以三种形式存在,即血红蛋白铁、组织铁和贮存铁,其中75%贮存在Hb中。早产儿贮铁少,出现缺铁的时间早于足月儿。早产儿出生时Hb水平虽然正常,如生后2个月不补充铁,贮存铁将在体重倍增时用尽。所以最好在生后2个月以内补铁,以免发生晚期贫血。

(2)维生素E:它是保持红细胞完整所必需的抗氧化剂。婴儿出生时维生素E值为7.2-16.8uml/L,是母血的1/3-1/2。婴儿出生体重越小,则缺乏程度越重。

(3)叶酸:叶酸的活性型(四氢叶酸)参与去氧核糖核酸(DNA)的合成,叶酸缺乏时可引起巨幼细胞性贫血。生后婴儿血清血清和红细胞中叶酸含量虽高,但在2-3周内急剧下降,低体重儿下降幅度更大,生后1-3个月处于最低水平。

4、失血:胎儿-胎盘输血,医源性失血。

三、临床表现

1、除面色、指甲稍显苍白外,一般无明显症状和体征。
2、贫血较重者,可出现持续性心动过速(160次/分),无肺内疾病而呼吸急促(50次/分),有时呼吸暂停提示缺氧的症状。喂奶困难、表情淡漠、易疲劳、体重增长减慢。
3、生后4-10周若伴有维生素E缺乏可因溶血性贫血而引起荒诞,啼哭不安、少数出现眼睑、下肢、足、阴囊水肿等。

四、实验室检查

1、Hb:新生儿生后1周内静脉血HbQ130g/L.毛细血管HbQ145g/L,生后一周后Hb〈100g/L,可诊断为贫血;
生理性贫血为正细胞正色素性贫血。网织红细胞正常。早产儿生理性贫血血红蛋白值最低值可达65-90g/L。若有维生素E缺乏引起的溶血性贫血,则可有网织红细胞增高,血片中可见红细胞大小不等。异形、碎片和球形、多嗜性红细胞。叶酸缺乏可见中性粒细胞分叶过多倾向,分叶达5叶以上或者4叶以上者〉80%。,提示叶酸缺乏。

2、血清铁蛋白值可下降;
3、血清维生素E值可下降;
4、血清或红细胞的叶酸值可下降;
5、血浆促红细胞生成素可低下。

五、防治

1、提倡母乳喂养,合理添加辅食。

2、铁剂:不论母乳喂养或鲜奶喂养,均需及早补铁。早产儿一般于生后8周开始补铁。预防量为元素铁每日Q2mg/kg,分次口服,每日最大量不超过15mg,持续12-15个月。同时口服维生素C,可加强铁的吸收。也可食用早产儿配方奶粉(含铁强化)。

3、维生素E:每日给予10-15mg,直至生后8-10周龄,可有效地预防维生素E缺乏引起的溶血性贫血。治疗量为50-200mg/日,连续2周,可纠正溶血性贫血。

4、叶酸:早产儿日需要量为50ug,已有疾病者应补充100ug/日。一般于生后6-8个月血清叶酸水平已经恢复正常。治疗剂量:100-200ug/日,日服或肌注5-7天。

5、输血:输血指征:新生儿期,Hb低于100g/L或低于110g/L伴呼吸急促、窒息、心率缓慢、反复呼吸暂停、心率增快(排除肺炎、发热)、体重增长缓慢。2-4个月时,低于90g/L,胎龄小于30周者,血色素低于才输血;但合并重症肺炎时,低于也予以输血。

6、重组人促红细胞生成素:

(1)剂量;
(2)治疗时间;
(3)疗程及给药途径;
(4)铁的补充:支持红细胞生成。

国外报道1-6mg/kg/d,口服或静脉给药。最适剂量、给药途径仍有待探讨。(来源:有来医生)

早产儿吃药的那些事

早产儿联盟 发表了文章 • 0 个评论 • 4 次浏览 • 1 天前 • 来自相关话题

作者:鲍秀兰 主任医师 北京协和医院 儿科
 
早产的宝宝容易出现肝胆发育不成熟、缺钙、贫血、生长发育落后等症状,因此出院时还要带一些药物回家。不同的药物,使用的时间方法也不尽相同。

1、维生素D制剂、维生素AD混合制剂

早产儿容易缺乏维生素AD,维生素A能增进宝宝的免疫力,维生素D促进母乳中的钙的吸收,并使其沉积在骨骼里,促进骨骼的生长,维生素AD可以和奶一起喂给孩子。

2、钙剂与铁剂的使用

孩子的生长发育离不开铁和钙,出生后体重低于1500g的宝宝,或多或少都有贫血,而贫血会影响孩子的生长和智力发育。需要注意的是钙和铁是不能和奶一起吃的,一定要在两次奶中间喂给孩子,并且钙和铁也不能在一起吃,因此需要家长合理安排时间。

3、益生菌

益生菌的主要作用是调节正常肠道菌群生长,可以调节早产儿的肠道功能,改善便秘、大便次数过多等症状,可以与奶一起喂给孩子。需要注意的是由于益生菌是活菌,所以一定要用40℃以下的水冲调,并且需要放到冰箱中冷藏。(来源:有来医生) 查看全部
作者:鲍秀兰 主任医师 北京协和医院 儿科
 
早产的宝宝容易出现肝胆发育不成熟、缺钙、贫血、生长发育落后等症状,因此出院时还要带一些药物回家。不同的药物,使用的时间方法也不尽相同。

1、维生素D制剂、维生素AD混合制剂

早产儿容易缺乏维生素AD,维生素A能增进宝宝的免疫力,维生素D促进母乳中的钙的吸收,并使其沉积在骨骼里,促进骨骼的生长,维生素AD可以和奶一起喂给孩子。

2、钙剂与铁剂的使用

孩子的生长发育离不开铁和钙,出生后体重低于1500g的宝宝,或多或少都有贫血,而贫血会影响孩子的生长和智力发育。需要注意的是钙和铁是不能和奶一起吃的,一定要在两次奶中间喂给孩子,并且钙和铁也不能在一起吃,因此需要家长合理安排时间。

3、益生菌

益生菌的主要作用是调节正常肠道菌群生长,可以调节早产儿的肠道功能,改善便秘、大便次数过多等症状,可以与奶一起喂给孩子。需要注意的是由于益生菌是活菌,所以一定要用40℃以下的水冲调,并且需要放到冰箱中冷藏。(来源:有来医生)

早产儿表面活性物质替代治疗

早产儿联盟 发表了文章 • 0 个评论 • 4 次浏览 • 1 天前 • 来自相关话题

作者:张谦慎 主任医师 教授 香港大学深圳医院 新生儿科
 
表面活性物质(一种自然产生的物质),是泡沫状、脂肪性的液体,作用类似于肺部的油脂。如果没有表面活性物质,肺泡的小气囊不易打开,更难以保持打开状态,因为气囊会萎陷。表面活性物质让肺泡小气囊保持在打开状态。

表面活性物质如何起作用

孩子的肺负责向全身输送氧气。氧气是使保障身体工作的“燃料”,肺部还有排出身体正常工作产生的废气即二氧化碳的功能。这一过程称为“气体交换”。以下具体解释有关气体交换的生理解剖原理。

下呼吸道:呼吸道或支气管向肺部输送空气。吸气时,空气进入下呼吸道的各细小的支气管。 最后空气到达气囊或肺泡。

肺泡:肺泡是肺内松软呈海绵状的极小气囊,氧气通过肺泡传输到血液中。

气体交换(二氧化碳排出):氧气通过肺泡表面的极小血管进入血液,这就是肺泡表面积大之所以重要的原因:表面积越大,氧气就越容易进入血液中。

表面活性物质促使气体交换:表面活性物质是依附于肺泡内表面的一种泡沫状脂肪物质。它能降低肺泡表面张力,防止肺泡收缩。怀孕后大约 24 周表面活性物质开始产生,但到 35 周后才能达到适宜的量。

气体交换不足:如果胎儿早产,肺部表面活性物质量就会不足。没有表面活性物质,表面张力就会导致肺泡收缩。肺部就会变得僵硬,将需要更多的压力来促使氧气吸入肺部。

表面活性物质和早产:如果有早产迹象,母亲可接受激素注射帮助胎儿产生表面活性物质。否则,就需要在出生后向婴儿的呼吸道注入表面活性物质以保持呼吸道畅通。

由于表面活性物质通常在妊娠第 24 周左右出现,在第 37 周才能产生足量。所以早产儿容易因表面活性物质不足导致新生儿呼吸窘迫综合症(NRDS),如果早产儿缺少表面活性物质,可以使用外源性的表面活性物质。

表面活性物质的给予是通过插到气管内的人工气道或气管导管输送的,不管是极不成熟早产儿在出生后立即使用还是在以后出现呼吸道疾病时再使用。如果肺部病变很严重,宝宝可能需要给予多次的表面活性物质。(来源:好大夫在线) 查看全部
作者:张谦慎 主任医师 教授 香港大学深圳医院 新生儿科
 
表面活性物质(一种自然产生的物质),是泡沫状、脂肪性的液体,作用类似于肺部的油脂。如果没有表面活性物质,肺泡的小气囊不易打开,更难以保持打开状态,因为气囊会萎陷。表面活性物质让肺泡小气囊保持在打开状态。

表面活性物质如何起作用

孩子的肺负责向全身输送氧气。氧气是使保障身体工作的“燃料”,肺部还有排出身体正常工作产生的废气即二氧化碳的功能。这一过程称为“气体交换”。以下具体解释有关气体交换的生理解剖原理。

下呼吸道:呼吸道或支气管向肺部输送空气。吸气时,空气进入下呼吸道的各细小的支气管。 最后空气到达气囊或肺泡。

肺泡:肺泡是肺内松软呈海绵状的极小气囊,氧气通过肺泡传输到血液中。

气体交换(二氧化碳排出):氧气通过肺泡表面的极小血管进入血液,这就是肺泡表面积大之所以重要的原因:表面积越大,氧气就越容易进入血液中。

表面活性物质促使气体交换:表面活性物质是依附于肺泡内表面的一种泡沫状脂肪物质。它能降低肺泡表面张力,防止肺泡收缩。怀孕后大约 24 周表面活性物质开始产生,但到 35 周后才能达到适宜的量。

气体交换不足:如果胎儿早产,肺部表面活性物质量就会不足。没有表面活性物质,表面张力就会导致肺泡收缩。肺部就会变得僵硬,将需要更多的压力来促使氧气吸入肺部。

表面活性物质和早产:如果有早产迹象,母亲可接受激素注射帮助胎儿产生表面活性物质。否则,就需要在出生后向婴儿的呼吸道注入表面活性物质以保持呼吸道畅通。

由于表面活性物质通常在妊娠第 24 周左右出现,在第 37 周才能产生足量。所以早产儿容易因表面活性物质不足导致新生儿呼吸窘迫综合症(NRDS),如果早产儿缺少表面活性物质,可以使用外源性的表面活性物质。

表面活性物质的给予是通过插到气管内的人工气道或气管导管输送的,不管是极不成熟早产儿在出生后立即使用还是在以后出现呼吸道疾病时再使用。如果肺部病变很严重,宝宝可能需要给予多次的表面活性物质。(来源:好大夫在线)

早产儿喂养全攻略

早产儿联盟 发表了文章 • 0 个评论 • 3 次浏览 • 1 天前 • 来自相关话题

作者:王丹华 主任医师 教授 北京协和医院 儿科

早产儿是指出生胎龄小于37周的新生儿,他们迫不及待地来到这个世界,不仅给年轻的爸爸妈妈带来惊喜,同时也有许多担忧,尤其对这些幼小的宝宝如何喂养是困扰家长们的大问题。我们说“民以食为天”,对早产儿更是如此。合理的营养不仅关系到近期生长和疾病转归,而且直接影响远期预后,所以充足均衡的营养是保证早产儿健康成长的物质基础。

早产宝宝吃什么奶好?

由于早产儿提前出生,他们的营养储备先天不足,而出生后又要快速生长,需要更多的营养物质。另一方面,他们的胃肠道还未发育成熟,消化吸收能力差,所以早产的宝宝需要特别对待。那么吃什么奶才能满足他们的需要呢?

1.早产母乳:早产母乳的热卡密度67kcal/100 ml,但成分与足月母乳不同。早产母乳中蛋白质含量高,利于早产儿快速生长的需求;乳清蛋白比例高,利于消化和加速胃排空;脂肪和乳糖量较低,易于吸收;钠盐较高,利于补充早产儿的丢失;钙磷易于吸收,利于骨骼发育。与配方奶喂养相比,喂母乳后胃排空更快。母乳中的某些成分,包括激素、肽类、氨基酸、糖蛋白,对小肠的成熟起一定作用。早产母乳中的乳铁蛋白、溶菌酶、分泌型IgA和干扰素有助于保护早产儿防御包括败血症和脑膜炎在内的感染,对于早产儿这一高危群体非常有益。母乳喂养可减少坏死性小肠结肠炎的发生,可能与分泌型IgA对消化道的保护作用和母乳中的低聚糖阻止细菌粘附于宿主的消化道粘膜有关。早产母乳中富含长链多不饱和脂肪酸(如DHA)和牛磺酸,是成熟母乳的1.5~2倍,促进早产儿视网膜和中枢神经系统的发育。直接哺乳能增进母子的情感交流,增强母爱和母亲的信心。目前证据表明,母乳喂养时间越长,将来发生代谢综合征(肥胖、高血压、Ⅱ型糖尿病、心脑血管病)的几率越低。以上这些方面的益处均可正面影响早产儿的健康和远期预后。

但对于胎龄小、出生体重低的早产宝宝来说,纯母乳喂养摄入的包括蛋白质、矿物质等在内的营养成分不够其生长所需,生长速度较慢,有造成骨发育不良和代谢性骨病的危险,因此在国外常使用母乳强化剂(human milk fortifier, HMF)以确保其快速生长的营养需求。母乳强化剂含蛋白质、矿物质和维生素,按照一定的配比加入母乳中喂给宝宝吃(千万不能直接冲水喝或加在奶粉里)。在早产儿住院期间,当他们耐受纯母乳喂养之后,就可以添加母乳强化剂了。一般按标准配制的强化母乳可使其热卡密度至80~85 kcal/100 ml。在国外母乳强化剂有多种商品化产品,但目前尚未引进中国。

2.早产配方奶:这是特别为早产宝宝设计的、在住院期间专用的配方,热卡密度80 kcal/100 ml,其特点是:(1)蛋白质含量高,乳清蛋白与酪蛋白比例为60∶40或70∶30,供应足量的胱氨酸。(2)脂肪中中链脂肪酸占40%,易于消化吸收。亚油酸含量高,利于促进婴儿脑细胞的生长发育。(3)碳水化合物中40%乳糖,60%多聚葡萄糖,供给所需要热量,而不增加血渗透压。 (4)钠含量增加,补充早产儿肾排钠量增加的需要。(5)钙含量为正常母乳含量的3倍,使Ca∶P接近?2∶1。(6)维生素和微量元素的强化。总之,早产配方奶保留了母乳的许多优点,使蛋白质、糖、脂肪等营养素易于消化和吸收,同时适当提高热量,强化了多种维生素和矿物质,补充母乳对早产儿营养需要的不足。但早产儿配方奶缺乏母乳中的许多生长因子、酶和IgA等。

一般来说,适合体重<2000克早产儿的乳类是强化母乳或早产配方奶,而前者无论从营养价值还是生物学功能都应作为首选。< p="">

3. 婴儿配方奶:即普通足月儿的配方,热卡密度67kcal/100 ml。如果胎龄较大、出生体重>2000克、无严重并发症、无营养不良高危因素的健康早产儿可以直接使用婴儿配方奶。

4. 早产儿出院后配方奶:专门为早产儿在出院后过渡期使用,其提供的能量和营养成分介于早产配方奶和婴儿配方奶之间,热卡密度73kcal/100 ml。从上世纪九十年代国外就开始研制早产儿出院后配方,经过十几年的应用,证明在出院后使用这种特殊配方的早产儿比用普通婴儿配方的更快达到追赶性生长,骨骼发育也更加强壮。

如何给早产宝宝喂奶?

刚出生时,许多早产儿,尤其胎龄小于34周的早产儿由于发育不成熟和疾病等原因常常不能自己吃奶,医生和护士会通过胃管把奶慢慢注入宝宝的胃里。开始可能每次喂奶量很少,每天多喂几次,根据宝宝的耐受程度会逐渐增加奶量。在吃奶量还不能满足需要的情况下,医生会给予肠外营养,就是通过静脉输液将营养物质输入,等到宝宝吃奶多了,肠外营养就不需要了。

对于胎龄大些的早产儿来说,他们的吸吮、吞咽和呼吸三者之间发育协调,可以自己吃奶了。但是由于胃的容量小,每次喂奶量也不可能像足月的宝宝一样多。而且他们吃奶很容易累,常吃吃停停,休息一会儿再吃,这是很正常的现象。有的宝宝脾气急,吃奶很快,常会憋的喘不过气来。这时要让他(她)休息一会儿,喘几口气后再接着吃。

在给早产宝宝喂奶时一定要非常细致和耐心,抱起来喂奶,尽量避免呛奶和吐奶。如果母乳喂养,妈妈的奶水很多、流速很快的话常会造成呛奶,因为宝宝来不及吞咽。这时妈妈可以用手指掐住乳晕周围减慢乳汁的流速,或将前面的奶先挤出一些,再让宝宝吃。由于母乳的前奶和后奶成分不同,前奶的蛋白质多些,后奶的脂肪多些,这都是早产宝宝不可缺少的,所以要吃空一侧再吃另一侧。人工喂养时,要选择合适的奶嘴,太大会呛着,太小又费力。每次喂奶现配现吃,不要在室温下放置过久。吃奶的用具注意清洁,每天消毒。

在每次喂奶后要把宝宝竖抱起来,趴在妈妈的胸前拍拍背。这样做是为了帮助宝宝把吃奶时同时吃进去的气体排出来,以免吐奶。在3个月以前,许多宝宝会溢奶,就是在吃奶后顺着嘴边流出一些奶来,尤其在宝宝使劲儿或活动以后。这是正常现象,慢慢大些就好了。如果出现呛奶情况,马上把宝宝侧过身或面向下轻拍后背,把鼻咽部的奶液排出来,以防窒息。

哪些早产宝宝出院后需要强化喂养?

目前早产儿的出院标准是体重达2000克左右并持续增长,完全经口喂养,在室温下体温和各项生命体征维持稳定。但此时大多数胎龄小的早产儿还未到预产期(胎龄40周),有些并发症多的早产儿出现生长迟缓。这种不理想的生长状态将影响远期健康和增加成人期慢性疾病发生的风险。既往的营养支持策略重视早产儿住院期间的营养,而当其达出院标准时即转为未经强化的母乳或足月配方奶喂养。但这种营养方案不能填补早产儿生后早期在能量和蛋白质方面的累计缺失,不能满足追赶性生长的需求。近年来国内外有关权威学术机构均强调了早产儿出院后继续强化营养的重要性,其目的是帮助早产宝宝达到理想的营养状态,满足其正常生长和追赶性生长两方面的需求。婴儿的正常生长轨迹受遗传学和性别的影响,而追赶性生长则取决于胎龄、出生体重、疾病程度、住院期间的营养和出院前的生长状况等多种因素,个体之间的差异很大,因此出院后的营养管理策略是个体化的,要在有经验的医生指导下进行。

根据我国早产儿喂养建议,出院后强化营养的对象是具有以下营养不良高危因素的早产儿:

1. 极低出生体重儿(出生体重<1500克)和超低出生体重儿(出生体重<1000克);< p="">

2. 有宫内外生长迟缓表现;

3. 出生后病情危重、并发症多;

4. 出生体重<2000 克而住院期间纯母乳喂养者;

5. 完全肠外营养>4周;

6. 出院前体重增长不满意[<15g/(kg·d)]。

出院后如何选择喂养方式?

早产宝宝出院前应咨询有经验的医生,选择合理的喂养方式。

1.母乳:对于出生体重>2000克、无营养不良高危因素的早产儿,母乳仍是出院后首先的选择。要注意母亲的饮食和营养均衡。

2.母乳+母乳强化剂:极(超)低出生体重儿和出院前评价营养状况不满意者需要继续强化母乳喂养至胎龄40周。此后母乳强化的热卡密度应较住院期间略低,如半量强化(73 kcal/100 ml),根据生长情况而定。

由于母乳喂养对早产宝宝尤其重要,因此在宝宝住院期间,妈妈要坚持每天把奶挤出来送到医院。吃不完可以将母乳冷冻,在6个月内没有问题。这样妈妈的奶水才会越来越多,当宝宝出院后可以继续吃到母乳。


3. 早产配方奶:人工喂养的极(超)低出生体重儿需要喂至胎龄40周;如母乳喂养体重增长不满意可混合喂养(早产配方奶不超过每日总量的1/2),作为母乳的补充。

4. 早产儿出院后配方奶:适用于人工喂养的早产儿或作为母乳的补充。

5. 婴儿配方奶:适用于出生体重>2000克、无营养不良高危因素、出院后体重增长满意、人工喂养的早产儿或作为母乳不足时的补充。

早产宝宝出院后强化喂养需要多久?

早产儿出院后强化营养是指以强化母乳、早产配方奶和早产儿出院后配方奶进行喂养的方法。强化营养能保证早产儿良好的生长和神经系统预后,但过度喂养反而会引起将来的肥胖以及代谢综合征,如何在两者之间掌握平衡是目前需要解决的。

强化营养的时间各国尚未统一,还有争议。根据目前循证医学的原则,推荐应用至校正月龄3个月到6个月。但一定要在医生指导下,根据早产儿出院后定期随访中营养状况及其体格发育监测指标包括体重、身长、头围的生长曲线和营养生化指标是否正常等进行判断,充分考虑个体差异。

在宝宝转换配方奶时,如由早产配方转为早产儿出院后配方奶,或由出院后配方转为婴儿配方奶时,应采取循序渐进的方式。比如每天喂8次奶,先加1次新配方,其余7次老配方。观察2-3天能适应的话再增加为2次新配方,其余6次老配方…,直至完全更换为新配方。在转换过程中,许多宝宝会出现不习惯口味或不耐受等情况,但慢慢总会适应过来,不要着急。

早产宝宝如何添加辅食?

早产儿添加辅食的月龄有个体差异,与其发育成熟水平有关。胎龄小的早产儿引入时间相对较晚,一般不宜早于校正月龄4个月,不迟于校正月龄6个月。引入的顺序也介于校正月龄和实际月龄之间。加辅食过早会影响奶量,或导致消化不良,添加过晚会影响多种营养素的吸收和造成进食困难。添加辅食的原则是循序渐进,从一种到多种,从少到多,从稀到稠。早产宝宝吃饭是需要学习的,如咀嚼、吞咽功能的锻炼,口腔肌肉运动的协调等。但在1岁以内,奶是宝宝的主食,辅食量不能过多,但花样要多,这样才能得到充足和均衡的营养物质,养成不挑食的好习惯。

早产宝宝怎样补充维生素D和铁剂?

维生素D的作用是促进钙和磷的吸收,并使之沉积于骨骼。早产宝宝的钙磷储备不足,为了满足生后的快速生长,他们对维生素D和钙磷的需求较足月儿高得多。根据我国《维生素D缺乏性佝偻病防治建议》,早产儿生后即应补充维生素D 800∼1000 U/d,3个月后改为400 U/d,直至2岁。该补充量包括食物、日光照射、维生素D制剂中的维生素D含量。

早产宝宝的铁储备低,非常容易发生贫血,而贫血直接影响到体格和神经系统发育。根据国内外专家的建议,早产儿生后2周需开始补充元素铁2∼4 mg/(kg·d),直至校正年龄1岁。该补充量包括强化铁配方奶、母乳强化剂、食物和铁制剂中的铁元素含量。

早产宝宝需要吃营养品吗?

我们说早产宝宝最需要的营养品就是奶,包括上面提到的母乳和早产儿特殊配方。至于需要额外常规补充的营养素就是维生素D和铁剂,还有些宝宝可能会缺锌,如果有生长迟缓、食欲不振等表现、检测血微量元素锌低的话可以补充。除此以外没有必要。

如何评估早产宝宝的营养状况?

对早产儿营养状况的评估是复杂的过程,即要衡量其纵向生长速率又有与同年龄段群体的比较,即包括生长发育状况又要监测其骨骼和营养生化指标。

1. 生长评价指标:基本指标包括体重、身长和头围。由于目前尚无我国早产儿的生长标准,因此在早产儿2岁以内,应将其月(年)龄经过校正后(自足月即胎龄40周起计算),再与足月儿的生长标准进行比较来确定其实际生长水平。建议选择2005年九省市中国儿童生长标准,采用百分位法。

早产儿在住院期间的生长参照正常胎儿在宫内的生长速率,平均体重增长15 g/(kg·d),身长增长1 cm/周,头围增长0.5~1 cm/周。出院后由于早产儿的追赶性生长常表现在1岁以内,尤其前半年,因此校正月龄6个月以内理想的体重增长水平应在同月龄标准的第25∼50百分位以上,身长增长紧随其后,而头围的增长对神经系统的发育尤为重要。

早产宝宝在住院期间应每日测体重,每周测身长和头围。出院后6月龄以内每月1次,6~12月龄每2个月1次,1~2岁每3个月1次。

2.生化评价指标:常用的营养学指标包括非蛋白氮、碱性磷酸酶、钙、磷和前白蛋白等。

早产儿在住院期间每2周1次,如出院时生化异常,则出院后1个月复查。当出现生长迟缓或准备转换为纯母乳或标准配方奶喂养时需要重新复查进行评价。

总之,早产儿营养管理的目标应满足以下目的:
 
①满足生长发育的需求;②促进各组织器官的成熟;③预防营养缺乏和过剩;④保证神经系统的发育;⑤有利于远期健康。(来源:好大夫在线)
  查看全部
作者:王丹华 主任医师 教授 北京协和医院 儿科

早产儿是指出生胎龄小于37周的新生儿,他们迫不及待地来到这个世界,不仅给年轻的爸爸妈妈带来惊喜,同时也有许多担忧,尤其对这些幼小的宝宝如何喂养是困扰家长们的大问题。我们说“民以食为天”,对早产儿更是如此。合理的营养不仅关系到近期生长和疾病转归,而且直接影响远期预后,所以充足均衡的营养是保证早产儿健康成长的物质基础。

早产宝宝吃什么奶好?

由于早产儿提前出生,他们的营养储备先天不足,而出生后又要快速生长,需要更多的营养物质。另一方面,他们的胃肠道还未发育成熟,消化吸收能力差,所以早产的宝宝需要特别对待。那么吃什么奶才能满足他们的需要呢?

1.早产母乳:早产母乳的热卡密度67kcal/100 ml,但成分与足月母乳不同。早产母乳中蛋白质含量高,利于早产儿快速生长的需求;乳清蛋白比例高,利于消化和加速胃排空;脂肪和乳糖量较低,易于吸收;钠盐较高,利于补充早产儿的丢失;钙磷易于吸收,利于骨骼发育。与配方奶喂养相比,喂母乳后胃排空更快。母乳中的某些成分,包括激素、肽类、氨基酸、糖蛋白,对小肠的成熟起一定作用。早产母乳中的乳铁蛋白、溶菌酶、分泌型IgA和干扰素有助于保护早产儿防御包括败血症和脑膜炎在内的感染,对于早产儿这一高危群体非常有益。母乳喂养可减少坏死性小肠结肠炎的发生,可能与分泌型IgA对消化道的保护作用和母乳中的低聚糖阻止细菌粘附于宿主的消化道粘膜有关。早产母乳中富含长链多不饱和脂肪酸(如DHA)和牛磺酸,是成熟母乳的1.5~2倍,促进早产儿视网膜和中枢神经系统的发育。直接哺乳能增进母子的情感交流,增强母爱和母亲的信心。目前证据表明,母乳喂养时间越长,将来发生代谢综合征(肥胖、高血压、Ⅱ型糖尿病、心脑血管病)的几率越低。以上这些方面的益处均可正面影响早产儿的健康和远期预后。

但对于胎龄小、出生体重低的早产宝宝来说,纯母乳喂养摄入的包括蛋白质、矿物质等在内的营养成分不够其生长所需,生长速度较慢,有造成骨发育不良和代谢性骨病的危险,因此在国外常使用母乳强化剂(human milk fortifier, HMF)以确保其快速生长的营养需求。母乳强化剂含蛋白质、矿物质和维生素,按照一定的配比加入母乳中喂给宝宝吃(千万不能直接冲水喝或加在奶粉里)。在早产儿住院期间,当他们耐受纯母乳喂养之后,就可以添加母乳强化剂了。一般按标准配制的强化母乳可使其热卡密度至80~85 kcal/100 ml。在国外母乳强化剂有多种商品化产品,但目前尚未引进中国。

2.早产配方奶:这是特别为早产宝宝设计的、在住院期间专用的配方,热卡密度80 kcal/100 ml,其特点是:(1)蛋白质含量高,乳清蛋白与酪蛋白比例为60∶40或70∶30,供应足量的胱氨酸。(2)脂肪中中链脂肪酸占40%,易于消化吸收。亚油酸含量高,利于促进婴儿脑细胞的生长发育。(3)碳水化合物中40%乳糖,60%多聚葡萄糖,供给所需要热量,而不增加血渗透压。 (4)钠含量增加,补充早产儿肾排钠量增加的需要。(5)钙含量为正常母乳含量的3倍,使Ca∶P接近?2∶1。(6)维生素和微量元素的强化。总之,早产配方奶保留了母乳的许多优点,使蛋白质、糖、脂肪等营养素易于消化和吸收,同时适当提高热量,强化了多种维生素和矿物质,补充母乳对早产儿营养需要的不足。但早产儿配方奶缺乏母乳中的许多生长因子、酶和IgA等。

一般来说,适合体重<2000克早产儿的乳类是强化母乳或早产配方奶,而前者无论从营养价值还是生物学功能都应作为首选。< p="">

3. 婴儿配方奶:即普通足月儿的配方,热卡密度67kcal/100 ml。如果胎龄较大、出生体重>2000克、无严重并发症、无营养不良高危因素的健康早产儿可以直接使用婴儿配方奶。

4. 早产儿出院后配方奶:专门为早产儿在出院后过渡期使用,其提供的能量和营养成分介于早产配方奶和婴儿配方奶之间,热卡密度73kcal/100 ml。从上世纪九十年代国外就开始研制早产儿出院后配方,经过十几年的应用,证明在出院后使用这种特殊配方的早产儿比用普通婴儿配方的更快达到追赶性生长,骨骼发育也更加强壮。

如何给早产宝宝喂奶?

刚出生时,许多早产儿,尤其胎龄小于34周的早产儿由于发育不成熟和疾病等原因常常不能自己吃奶,医生和护士会通过胃管把奶慢慢注入宝宝的胃里。开始可能每次喂奶量很少,每天多喂几次,根据宝宝的耐受程度会逐渐增加奶量。在吃奶量还不能满足需要的情况下,医生会给予肠外营养,就是通过静脉输液将营养物质输入,等到宝宝吃奶多了,肠外营养就不需要了。

对于胎龄大些的早产儿来说,他们的吸吮、吞咽和呼吸三者之间发育协调,可以自己吃奶了。但是由于胃的容量小,每次喂奶量也不可能像足月的宝宝一样多。而且他们吃奶很容易累,常吃吃停停,休息一会儿再吃,这是很正常的现象。有的宝宝脾气急,吃奶很快,常会憋的喘不过气来。这时要让他(她)休息一会儿,喘几口气后再接着吃。

在给早产宝宝喂奶时一定要非常细致和耐心,抱起来喂奶,尽量避免呛奶和吐奶。如果母乳喂养,妈妈的奶水很多、流速很快的话常会造成呛奶,因为宝宝来不及吞咽。这时妈妈可以用手指掐住乳晕周围减慢乳汁的流速,或将前面的奶先挤出一些,再让宝宝吃。由于母乳的前奶和后奶成分不同,前奶的蛋白质多些,后奶的脂肪多些,这都是早产宝宝不可缺少的,所以要吃空一侧再吃另一侧。人工喂养时,要选择合适的奶嘴,太大会呛着,太小又费力。每次喂奶现配现吃,不要在室温下放置过久。吃奶的用具注意清洁,每天消毒。

在每次喂奶后要把宝宝竖抱起来,趴在妈妈的胸前拍拍背。这样做是为了帮助宝宝把吃奶时同时吃进去的气体排出来,以免吐奶。在3个月以前,许多宝宝会溢奶,就是在吃奶后顺着嘴边流出一些奶来,尤其在宝宝使劲儿或活动以后。这是正常现象,慢慢大些就好了。如果出现呛奶情况,马上把宝宝侧过身或面向下轻拍后背,把鼻咽部的奶液排出来,以防窒息。

哪些早产宝宝出院后需要强化喂养?

目前早产儿的出院标准是体重达2000克左右并持续增长,完全经口喂养,在室温下体温和各项生命体征维持稳定。但此时大多数胎龄小的早产儿还未到预产期(胎龄40周),有些并发症多的早产儿出现生长迟缓。这种不理想的生长状态将影响远期健康和增加成人期慢性疾病发生的风险。既往的营养支持策略重视早产儿住院期间的营养,而当其达出院标准时即转为未经强化的母乳或足月配方奶喂养。但这种营养方案不能填补早产儿生后早期在能量和蛋白质方面的累计缺失,不能满足追赶性生长的需求。近年来国内外有关权威学术机构均强调了早产儿出院后继续强化营养的重要性,其目的是帮助早产宝宝达到理想的营养状态,满足其正常生长和追赶性生长两方面的需求。婴儿的正常生长轨迹受遗传学和性别的影响,而追赶性生长则取决于胎龄、出生体重、疾病程度、住院期间的营养和出院前的生长状况等多种因素,个体之间的差异很大,因此出院后的营养管理策略是个体化的,要在有经验的医生指导下进行。

根据我国早产儿喂养建议,出院后强化营养的对象是具有以下营养不良高危因素的早产儿:

1. 极低出生体重儿(出生体重<1500克)和超低出生体重儿(出生体重<1000克);< p="">

2. 有宫内外生长迟缓表现;

3. 出生后病情危重、并发症多;

4. 出生体重<2000 克而住院期间纯母乳喂养者;

5. 完全肠外营养>4周;

6. 出院前体重增长不满意[<15g/(kg·d)]。

出院后如何选择喂养方式?

早产宝宝出院前应咨询有经验的医生,选择合理的喂养方式。

1.母乳:对于出生体重>2000克、无营养不良高危因素的早产儿,母乳仍是出院后首先的选择。要注意母亲的饮食和营养均衡。

2.母乳+母乳强化剂:极(超)低出生体重儿和出院前评价营养状况不满意者需要继续强化母乳喂养至胎龄40周。此后母乳强化的热卡密度应较住院期间略低,如半量强化(73 kcal/100 ml),根据生长情况而定。

由于母乳喂养对早产宝宝尤其重要,因此在宝宝住院期间,妈妈要坚持每天把奶挤出来送到医院。吃不完可以将母乳冷冻,在6个月内没有问题。这样妈妈的奶水才会越来越多,当宝宝出院后可以继续吃到母乳。


3. 早产配方奶:人工喂养的极(超)低出生体重儿需要喂至胎龄40周;如母乳喂养体重增长不满意可混合喂养(早产配方奶不超过每日总量的1/2),作为母乳的补充。

4. 早产儿出院后配方奶:适用于人工喂养的早产儿或作为母乳的补充。

5. 婴儿配方奶:适用于出生体重>2000克、无营养不良高危因素、出院后体重增长满意、人工喂养的早产儿或作为母乳不足时的补充。

早产宝宝出院后强化喂养需要多久?

早产儿出院后强化营养是指以强化母乳、早产配方奶和早产儿出院后配方奶进行喂养的方法。强化营养能保证早产儿良好的生长和神经系统预后,但过度喂养反而会引起将来的肥胖以及代谢综合征,如何在两者之间掌握平衡是目前需要解决的。

强化营养的时间各国尚未统一,还有争议。根据目前循证医学的原则,推荐应用至校正月龄3个月到6个月。但一定要在医生指导下,根据早产儿出院后定期随访中营养状况及其体格发育监测指标包括体重、身长、头围的生长曲线和营养生化指标是否正常等进行判断,充分考虑个体差异。

在宝宝转换配方奶时,如由早产配方转为早产儿出院后配方奶,或由出院后配方转为婴儿配方奶时,应采取循序渐进的方式。比如每天喂8次奶,先加1次新配方,其余7次老配方。观察2-3天能适应的话再增加为2次新配方,其余6次老配方…,直至完全更换为新配方。在转换过程中,许多宝宝会出现不习惯口味或不耐受等情况,但慢慢总会适应过来,不要着急。

早产宝宝如何添加辅食?

早产儿添加辅食的月龄有个体差异,与其发育成熟水平有关。胎龄小的早产儿引入时间相对较晚,一般不宜早于校正月龄4个月,不迟于校正月龄6个月。引入的顺序也介于校正月龄和实际月龄之间。加辅食过早会影响奶量,或导致消化不良,添加过晚会影响多种营养素的吸收和造成进食困难。添加辅食的原则是循序渐进,从一种到多种,从少到多,从稀到稠。早产宝宝吃饭是需要学习的,如咀嚼、吞咽功能的锻炼,口腔肌肉运动的协调等。但在1岁以内,奶是宝宝的主食,辅食量不能过多,但花样要多,这样才能得到充足和均衡的营养物质,养成不挑食的好习惯。

早产宝宝怎样补充维生素D和铁剂?

维生素D的作用是促进钙和磷的吸收,并使之沉积于骨骼。早产宝宝的钙磷储备不足,为了满足生后的快速生长,他们对维生素D和钙磷的需求较足月儿高得多。根据我国《维生素D缺乏性佝偻病防治建议》,早产儿生后即应补充维生素D 800∼1000 U/d,3个月后改为400 U/d,直至2岁。该补充量包括食物、日光照射、维生素D制剂中的维生素D含量。

早产宝宝的铁储备低,非常容易发生贫血,而贫血直接影响到体格和神经系统发育。根据国内外专家的建议,早产儿生后2周需开始补充元素铁2∼4 mg/(kg·d),直至校正年龄1岁。该补充量包括强化铁配方奶、母乳强化剂、食物和铁制剂中的铁元素含量。

早产宝宝需要吃营养品吗?

我们说早产宝宝最需要的营养品就是奶,包括上面提到的母乳和早产儿特殊配方。至于需要额外常规补充的营养素就是维生素D和铁剂,还有些宝宝可能会缺锌,如果有生长迟缓、食欲不振等表现、检测血微量元素锌低的话可以补充。除此以外没有必要。

如何评估早产宝宝的营养状况?

对早产儿营养状况的评估是复杂的过程,即要衡量其纵向生长速率又有与同年龄段群体的比较,即包括生长发育状况又要监测其骨骼和营养生化指标。

1. 生长评价指标:基本指标包括体重、身长和头围。由于目前尚无我国早产儿的生长标准,因此在早产儿2岁以内,应将其月(年)龄经过校正后(自足月即胎龄40周起计算),再与足月儿的生长标准进行比较来确定其实际生长水平。建议选择2005年九省市中国儿童生长标准,采用百分位法。

早产儿在住院期间的生长参照正常胎儿在宫内的生长速率,平均体重增长15 g/(kg·d),身长增长1 cm/周,头围增长0.5~1 cm/周。出院后由于早产儿的追赶性生长常表现在1岁以内,尤其前半年,因此校正月龄6个月以内理想的体重增长水平应在同月龄标准的第25∼50百分位以上,身长增长紧随其后,而头围的增长对神经系统的发育尤为重要。

早产宝宝在住院期间应每日测体重,每周测身长和头围。出院后6月龄以内每月1次,6~12月龄每2个月1次,1~2岁每3个月1次。

2.生化评价指标:常用的营养学指标包括非蛋白氮、碱性磷酸酶、钙、磷和前白蛋白等。

早产儿在住院期间每2周1次,如出院时生化异常,则出院后1个月复查。当出现生长迟缓或准备转换为纯母乳或标准配方奶喂养时需要重新复查进行评价。

总之,早产儿营养管理的目标应满足以下目的:
 
①满足生长发育的需求;②促进各组织器官的成熟;③预防营养缺乏和过剩;④保证神经系统的发育;⑤有利于远期健康。(来源:好大夫在线)
 

早产儿的营养需求

早产儿联盟 发表了文章 • 0 个评论 • 5 次浏览 • 1 天前 • 来自相关话题

作者:王新良 主任医师 河北医科大学第二医院 儿科
 
为了更好的照顾早产的宝宝,我们需要了解他所需要的各种营养。

热量:
 
早产儿要达到适当的体重常会遇到许多阻碍,如吞咽能力、小肠机能障碍、胃食道逆流和吸收不良脂肪、糖类的消化能力差等,都是造成热量利用较低的原因。此外,隔离较少(出保温箱)的早产儿在热量贮存不多的情况下用生长所需的热量来维持体温,也会促使皮下脂肪减少,使代谢速度增加。早产儿生长所需热量每天约为105~130卡(约439~544焦)/千克。体重2千克的早产儿每天约需260~320ml的奶水。

水分:
 
脱水是早产儿常见的问题。体重1千克的早产儿的水分丧失是足月儿的2~3倍。早产儿肾脏稀释和浓缩能力较低.特别是当体重低于1千克时。若每天的液体摄取量少于80ml/千克,将造成脱水,产生代谢性酸中毒。当每天液体供给超过200ml/千克,又会造成液体过度负荷和充血性心脏病。

糖类:
 
糖类是最主要的能量来源。胎儿在母体内主要利用葡萄糖,而在出生后由喂食开始接触到双糖。不过,早产儿双糖分解酵素均有不足现象。母乳及配方奶约含40%的糖类,主要是乳糖,可加强钙的保留及吸收。怀孕24周就出生的早产儿,消化乳糖的能力极低,乳糖酵素活性只有足月儿的30%。

脂质:
 
早产儿的胆汁及胰脂解酵素浓度较低,容易造成脂肪消化不良。母乳中含胆盐刺激脂解酵素,因此脂肪消化比牛奶好,且早产儿的母乳含有接近50%的脂肪是中链脂肪酸.约为足月儿母乳的2倍。

蛋白质:
 
怀孕3个月之后,胎儿小肠已建立了对氨基酸的主动运输系统,同时肝脏也能合成主要的血浆蛋白质.因此,早产儿有能力消化吸收蛋白质。牛奶的蛋白质成分中,乳清蛋白比酪蛋白更容易消化。

维生素:
 
维生素D有利于钙的吸收,维生素K则可有效避免新生儿出血性疾病。早产儿肠道营养每日维生素建议量如表4~1所示。

矿物质:
 
早产儿肾脏会过度流失矿物质,因此矿物质需求比足月儿高。

钙:
 
足月儿75%的总钙量是从怀孕24周到分娩期逐渐产生的,因此早产儿需补充钙帮助骨骼生长。喂食母乳的早产儿其钙吸收率可达90%。

铁:
 
所有的新生儿(包括早产儿),出生时体内的铁可提供其体重2倍的需要。早期研究发现,添加铁的配方,因铁和细胞上多元不饱和脂肪酸作用易造成溶血性贫血,这是维生素E不足造成的。现在的配方已调节了维生素E和多元不饱和脂肪酸的比例,所以添加铁是安全的。

母乳含有铁结合蛋白可增加铁的运送,因此母乳的铁吸收率较佳,是添加铁配方奶的10倍。但母乳中铁含量仍不够早产儿的需要,因此建议在早产儿出生第2周到第2个月之间补充铁。

铁补充建议量如下出生体重低于1千克每天需4毫克/千克;出生体重1~1.5千克每天需3毫克/千克,出生体重1.5~2.5千克则每天需2毫克/千克。

锌和铜:
 
微量元素锌缺乏可能出现生长速度迟缓,而铜缺乏则造成早产儿体重增加不足、腹泻、水肿等现象。

摘自《儿科专家帮您带宝宝(婴儿篇)》,人民军医出版社,2008年,王新良主编 查看全部
作者:王新良 主任医师 河北医科大学第二医院 儿科
 
为了更好的照顾早产的宝宝,我们需要了解他所需要的各种营养。

热量:
 
早产儿要达到适当的体重常会遇到许多阻碍,如吞咽能力、小肠机能障碍、胃食道逆流和吸收不良脂肪、糖类的消化能力差等,都是造成热量利用较低的原因。此外,隔离较少(出保温箱)的早产儿在热量贮存不多的情况下用生长所需的热量来维持体温,也会促使皮下脂肪减少,使代谢速度增加。早产儿生长所需热量每天约为105~130卡(约439~544焦)/千克。体重2千克的早产儿每天约需260~320ml的奶水。

水分:
 
脱水是早产儿常见的问题。体重1千克的早产儿的水分丧失是足月儿的2~3倍。早产儿肾脏稀释和浓缩能力较低.特别是当体重低于1千克时。若每天的液体摄取量少于80ml/千克,将造成脱水,产生代谢性酸中毒。当每天液体供给超过200ml/千克,又会造成液体过度负荷和充血性心脏病。

糖类:
 
糖类是最主要的能量来源。胎儿在母体内主要利用葡萄糖,而在出生后由喂食开始接触到双糖。不过,早产儿双糖分解酵素均有不足现象。母乳及配方奶约含40%的糖类,主要是乳糖,可加强钙的保留及吸收。怀孕24周就出生的早产儿,消化乳糖的能力极低,乳糖酵素活性只有足月儿的30%。

脂质:
 
早产儿的胆汁及胰脂解酵素浓度较低,容易造成脂肪消化不良。母乳中含胆盐刺激脂解酵素,因此脂肪消化比牛奶好,且早产儿的母乳含有接近50%的脂肪是中链脂肪酸.约为足月儿母乳的2倍。

蛋白质:
 
怀孕3个月之后,胎儿小肠已建立了对氨基酸的主动运输系统,同时肝脏也能合成主要的血浆蛋白质.因此,早产儿有能力消化吸收蛋白质。牛奶的蛋白质成分中,乳清蛋白比酪蛋白更容易消化。

维生素:
 
维生素D有利于钙的吸收,维生素K则可有效避免新生儿出血性疾病。早产儿肠道营养每日维生素建议量如表4~1所示。

矿物质:
 
早产儿肾脏会过度流失矿物质,因此矿物质需求比足月儿高。

钙:
 
足月儿75%的总钙量是从怀孕24周到分娩期逐渐产生的,因此早产儿需补充钙帮助骨骼生长。喂食母乳的早产儿其钙吸收率可达90%。

铁:
 
所有的新生儿(包括早产儿),出生时体内的铁可提供其体重2倍的需要。早期研究发现,添加铁的配方,因铁和细胞上多元不饱和脂肪酸作用易造成溶血性贫血,这是维生素E不足造成的。现在的配方已调节了维生素E和多元不饱和脂肪酸的比例,所以添加铁是安全的。

母乳含有铁结合蛋白可增加铁的运送,因此母乳的铁吸收率较佳,是添加铁配方奶的10倍。但母乳中铁含量仍不够早产儿的需要,因此建议在早产儿出生第2周到第2个月之间补充铁。

铁补充建议量如下出生体重低于1千克每天需4毫克/千克;出生体重1~1.5千克每天需3毫克/千克,出生体重1.5~2.5千克则每天需2毫克/千克。

锌和铜:
 
微量元素锌缺乏可能出现生长速度迟缓,而铜缺乏则造成早产儿体重增加不足、腹泻、水肿等现象。

摘自《儿科专家帮您带宝宝(婴儿篇)》,人民军医出版社,2008年,王新良主编